微創應用臭氧治療腰椎間盤突出癥概述

張國鵬　孫玉明

摘 要：從歷史、現狀、機制、安全性、適應癥、前景等方面對臭氧治療腰椎盤突出癥進行評述。

關鍵詞：微創治療；腰椎間盤突出癥；臭氧

中圖分類號：R274.34文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2009）02-0150-02

1 臭氧醫用歷史及現狀

意大利Siena大學Bocci教授20世紀80年代開始對臭氧的作用機理做了大量深入的基礎研究［1］。1988年意大利醫生Verga首先將臭氧注入腰大肌及椎旁間隙治療腰肌勞損，1995年Pietrogrande［2］首次報道經皮穿刺治療椎間盤疾病，1998年Muto［3］報道臭氧治療椎間盤93例，有效率為78%，隨后該技術在歐洲，尤其是意大利、法國、德國等獲得了較滿意的療效，我國南方醫院2004年報道采用該技術治療450例，有效率75.9%，以后國內臭氧治療椎間盤技術得到了迅速的發展。

2 機理

2.1 強氧化作用

臭氧能夠：①迅速破壞蛋白多糖大分子聚合物中氨基酸及CH基團中的雙鍵，使其分解，髓核失去吸附電荷的特性，髓核基質滲透壓下降，導致水份丟失、髓核結構遭到破壞；②破壞髓核細胞，引起髓核內蛋白多糖產生和分泌減少，髓核的滲透力無法持續維持，導致水分子的脫失和隨后髓核基質的降解。

2.2 消炎作用

臭氧能夠：①通過刺激抗氧化酶的過度表達以中和炎癥反應中過量的反應性氧化產物；②拮抗或中和炎癥反應的細胞因子IL-1、IL-2，IL-8、IL-15，干擾素-α及腫瘤壞死因子-α；③增加免疫抑制激素如β-轉移生長因子和1L-10等的釋放；④刺激血管內皮細胞釋放NO及血小板源性生長因子（PDGF）等，引起血管擴張從而達到促進炎癥吸收的作用［4］。

2.3 鎮痛作用

①臭氧可以直接作用于神經根及神經末梢抑制炎癥因子和免疫化學物質的釋放而起到鎮痛的作用；②臭氧還可激活機體的抗損傷系統，抑制前列腺素的合成、緩激肽及致痛物質的釋放，打斷了慢性疼痛感受器的鏈條從而達到鎮痛目的。

3 療效及安全性

3.1 有效率

DErne等［4］報道醫用臭氧治療腰椎間盤突出癥的總有效率是68%，而Muto等［5］報道的總有效率較高，為78%。從腰椎間盤突出癥療效來看，傳統的椎間盤切除術優良率為78.4%~90.6%，顯微腰椎間盤摘除術手術滿意率為92%，而臭氧治療腰椎間盤突出癥國外文獻報道其有效率在68%～80%之間，明顯低于傳統手術及顯微腰椎間盤摘除術治療。

3.2 回縮率

Muto等［6］回顧性分析顯示6個月的總有效率為80%，而12個月的總有效率降為75%，CT可見明顯椎間盤回縮的只有63%，國內研究椎間盤回縮率明顯低于國外的研究，但其有效率報道與國外差別不大，考慮回縮率可能與椎間盤鈣化、反復發作伴硬膜外纖維增生、椎管狹窄、側隱窩水平的下行突出及國人保健意識差等有關。

3.3 復發率

治療6個月以后復發率國內外研究的結論均在7%左右，可能與患者治療后不注意康復、功能鍛煉，過早的腰部負重，不正確的保護腰部等有關。

3.4 安全性

人類應用臭氧150年來未發現和報道因其藥理作用而致殘、致死，運用臭氧注射椎間盤消融術國內外資料記載亦未發現類似病例報道。臭氧是一種生物調節劑和自我平衡劑，禁止吸入肺內，臭氧可損傷上呼吸道纖毛、細支氣管、肺泡等，且損傷程度與劑量呈正相關，少量吸入可出現咳嗽、胸部疼痛不適和哮喘；臭氧可激活體內新陳代謝的作用，故甲亢患者禁用，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥即蠶豆病者亦被禁用，因為患者紅細胞缺乏抗氧化保護系統，與臭氧接觸后會招致大量破壞。臭氧發生不良反應多見于手術室內通風不佳，術中使用臭氧過多，室內空氣中臭氧濃度較高，術者與患者被動吸入較高濃度的臭氧刺激咽喉引起咳嗽；如若發生臭氧的毒副反應，應立即打開門窗通風，對癥處理即可恢復。

4 優勢

①臭氧不但能降低椎間盤內壓力，且能消除無菌性、免疫性炎癥、減輕疼痛，這是其它治療不可比擬的優勢；②臭氧對髓核組織破壞能力強，對其他周圍組織無不良影響，并且臭氧極不穩定，臭氧是很活躍的化學物質，在注入椎間盤和椎旁間隙后很快分解為O₂和O-，殘留的O又可相互結合成O₂，易分解成穩定狀態的氧氣，故安全性高；③臭氧有消毒滅菌作用，可大大降低術后椎間盤感染幾率；④操作過程不需要熱破壞，因此不會損害神經組織；⑤治療過程只需一根19~22 G的穿刺針，操作簡單、幾無損傷，又無需昂貴的設備和藥品，住院時間短，大大降低了患者的治療費用。

5 適應癥

①臨床癥狀明顯者，如持續性腰腿痛等；②脊神經受壓體征陽性或皮膚感覺異常者，如直腿抬高試驗陽性等；③經CT或磁共振成像等影像學確診為包容性及輕中度非包容性（突出物小于椎管容積30%，椎間盤高度大于原50%）合并根性壓迫并且影像學表現和臨床癥狀體征相一致者；④經3月以上保守治療效果不佳者；⑤經外科手術或其它椎間盤微創治療效果不佳且符合上述條件者，可應用臭氧再次治療；⑥單純腰痛無明顯神經根受壓癥狀經保守治療3月無效，經影像學證實有相應平面的椎間盤病變且無神經跟壓迫，并排除其它原因所致腰痛；滿足條件，1，2，3，4或單獨滿足5或6。

6 需探討的問題

6.1 對臭氧治療椎間盤突出癥主要機理看法不一

臭氧對椎間盤髓核的氧化作用，原理上能使突出的椎間盤組織縮小乃至回縮，但是這種理想狀況發生率各種報道差別較大，總體回縮率均較低，這一方面證明臭氧作用髓核組織是一個緩慢的過程，另一方面也表明椎間盤突出完全回縮發生率較低，不同類型的椎間盤突出組織回縮情況亦存在較大差異，因此推斷臭氧對髓核的氧化脫水及能促使突出的椎間盤組織回縮的作用可能并非原來所認為的極其重要，即可能并不是占主導作用，當然推斷還需要更多的實驗和臨床實踐來檢驗。

6.2 對臨床療效與纖維環破裂的關系看法不一

研究顯示臭氧在椎間盤及硬膜外間隙的分布對療效影響較大，有的研究認為纖維環不破裂能充分融核，療效較好［7］；但亦有研究認為纖維環和后縱韌帶破裂，氣體逸散到硬膜外間隙及腰大肌兩側肌間溝等處者療效明顯高于纖維環不破裂的療效［8-9］，其原因在于臭氧在椎間盤及椎管外能更有效地消除周圍水腫及無菌性炎癥反應。到底哪種療效更好仍需要大量的臨床實踐來證實。

7 前景

盡管臭氧治療腰椎間盤突出癥存在種種不足，但其優勢亦非常明顯，作為介于保守和手術治療之間的微創治療，其應用已逐步被廣大醫生和患者所接受，只要嚴格把握適應癥，熟練掌握技術，相信隨著更多的臨床實踐及其相關治療技術的聯合應用并不斷發展和開拓，其應用前景仍值得我們期待。

參考文獻：

［1］ 趙輝，倪才方，唐天駟.經皮穿刺臭氧注射術治療椎癥的進展［J］.中國脊柱脊髓雜志，2006，16： 545-547

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［6］ Muto M，Andreula C，Leonardi M. Treatment of herniated lumbar disc by intradiscal and intraforaminal oxygen-ozone (O₂-O₃)injection［J］.J Neuroradiol，2004，31(3)：183-189.

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［8］ 王助英，姜才美，王執民.經皮椎間盤醫用臭氧注射術治療腰椎間盤突出癥與適應征研究［J］.介入放射學雜志，2006，15（2）：78-80.

［9］ 殷世武，項廷淼，葉錄安.經皮醫用臭氧注射術治療椎間盤突出癥臨床觀察［J］.介入放射學雜志，2006，15（9）：555-556.

（責任編輯：陳涌濤）