新醫改，民生新未來

劉　陽

“新醫改方案歷經三年醞釀、爭論，終于在2009年4月6日正式公布。回歸公益、推行醫保……新醫改凸顯出不少新變化，但這些變化能否治愈“看病難、看病貴”的頑疾，能否破解醫療問題的困局……一切都需要拭目以待。”

中國醫改三十年，征程未止

縱觀改革的歷史，沒有哪個領域像“醫改”一樣牽動13億人民的心。醫療衛生體制與每個人切身相關，已屬于“世界性難題”。也正因如此，醫療改革不僅成為平民百姓關注的焦點，也是政府不能忽視的民生重點。

從1978—1984年，針對十年浩劫對衛生系統的嚴重損害進行修復、調整，同時允許個體經營進入醫藥行業，打破國家、集體醫療機構一統天下的格局，為形成多種所有制形式并存的醫療服務機構奠定了基礎；到1985—1992年，醫改元年，我國正式啟動醫改，核心思想是放權讓利，擴大醫院自主權。至此，政府對醫療機構的投入漸少，市場機制則逐步滲入。這一舉措在為醫療機構發展注入新動力的同時，卻也為日后的種種弊端埋下了隱患；時至1992—2000年，“以工助醫、以副補主”成為政府對醫療機構的總體要求。這項政策在刺激醫院創收的同時，卻嚴重影響了醫療機構公益性的發揮，“看病難、看病貴”問題成為突出矛盾，這時關于醫療機構市場化是與非的爭議開始上演，政府無奈開始探索醫療改革的其他途徑；2000—2005年，以社區醫療改革為基礎，一系列改革政策及配套措施不斷出臺，包括醫療保險制度改革、醫療衛生體制改革、藥品生產流通體制改革在內的“三改并舉”得到確立并開始大規模實施；而2005年至今，雖然醫療機構的管理和服務改革取得了一定成效，但是社會性的“看病難、看病貴”問題仍然沒有得到根本緩解。2005年9月，聯合國做出了中國醫改并不成功的結論。2006年9月，我國成立了由11個有關部委組成的醫改協調小組，在爭論和反思中，新一輪的醫改正式啟動——

中國三十年醫改之路仍在摸索、探討、論證過程之中，面對醫改的舉步維艱，許多人將責任歸結為政府投入太少、公立醫院市場化傾向嚴重、基層醫療有行無市等。而事實上，改革本質上是一道錯綜復雜的利益分解題，牽涉到利益的分配、補償、監督等各個環節，其中利害也不是“是非”二字就能解釋清楚的。

面對各方指責，醫療問題常常使政府處于兩難的境地。一個擁有13億人口的發展中國家，一方面，要有效地保障全體國民的身體健康，使國民滿意；另一方面又要將醫療開支控制在一個可以接受的范圍內，避免出現財務危機。何其難?如果單純依靠政府支出來解決醫療系統的諸多問題，在目前醫療體制尚未理順的情況下，恐怕是一個難以填滿的“無底洞”。若無條件地增加投入，不僅無法從根本上解決醫療問題，還可能擠占其他財政支出，影響改革總體進程。因此，政府把一部分希望寄托于“市場化”，希望“看不見的手”能助其一臂之力，打開醫改的僵局。至于公立醫院方面，“看病貴”始終是老百姓最大的心病。其實，公立醫院管理和服務體制的改革一直沒有停止過，然而給人們的印象卻是，越改越貴。有關資料顯示，從1978年到1988年，我國城鎮職工人均醫療費用上漲310％：1988年以來，我國醫療費用每年以20％的速度遞增，大大超過同期國民收入的增長速度。究其根源，恐怕“以藥養醫”的機制弊端要負很大責任。因此，如果不對醫療機構的管理體制進行根本改革，“看病貴”的問題也就無法得到根本解決。

公立醫院在2009年新一輪醫療管理體制改革當前，也是叫苦連連，甚至不少醫院拒絕了媒體的采訪。南京某三級甲等醫院主任醫師透露，中國的公立醫院其實并非完全“公立化”，國家的投入部分只占10％，而剩下的90％資金，就得醫院自籌。目前的狀況，某些醫院只得靠藥品加成來彌補大部分開支，我們也有不得已的苦衷。

中國醫療事業曾經的“怪狀”

醫療費天天創新高由于醫療費用昂貴，人們普遍對到醫院看病抱有恐懼心理，導致許多小病拖成大病、輕病拖成重病。很多人采取不積極就醫的原因，就是醫療費用過高。

醫院大樓越蓋越氣派大醫院的樓越來越高，病房裝修越來越豪華。據悉，絕大多數醫院的擴建、裝修都來自醫院的盈利和銀行貸款。近年來，醫院紛紛比拼硬件，幾乎每個醫院都有星級病房，便宜的一天收費幾百元，貴的則收上千元。

醫生看病像搞推銷現在醫生不僅要負責看病，還要負責盯著病人的口袋。某大醫院在病人欠費逃走的管理規定上明文規定：病人未交的醫藥費用，由主管醫生負責10％，科室負責40％，并從科室獎金總數中扣除。

貴重藥品“賣”得好截至2004年底，全國共計有5000多家藥品生產企業，批發企業有12000家，零售企業12萬多家。藥品處于供大于求的情況，價格應該下降才對，但是藥品卻出現價格上升、越貴越好“賣”的反常情況。一位專家分析說，其原因就是我國實行醫院藥品加價政策，藥品越貴，醫院得到的利潤就越多。

針對這些怪狀，專家強調，全民醫保計劃是最有效的解決途徑。施行政府指導下的全民醫保是醫療服務公益性的最主要的組成部分，但全民醫療服務的公益性不能通過犧牲醫院和醫生的利益來實現，醫院要發展，醫療技術要創新，醫生的勞動價值就必須得到尊重。目前在我國很多地方確實存在著醫生手術費偏低，醫院經費緊張的局面，導致醫院以藥養醫，醫生濫開大處方的現象非常流行。新醫改方案第五條第十八項明確規定：要推進公立醫院補償機制改革，逐步將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改成服務收費和財政補助兩個渠道。與此同時，新醫改方案第二條明確規定，要初步建立國家基本藥物制度，國家制定基本藥物零售價格，這些規定的出發點，就是把醫院通過藥品賺錢的渠道堵死。

條文還明確規定——“醫藥分開”，為推進醫藥分開，逐步取消藥品加成，不得接受藥品折扣，醫院由此減少的收入或者形成的虧損通過增設、調整部分技術服務費標準和增加政府投入等途徑來解決。

老百姓對醫改的期望

費用低一點市民金阿姨生了場病，這幾天天天往醫院跑，對于現在的醫療制度，金阿姨還是比較滿意的，但她還是覺得現在看病太貴了。診療費、檢查費、醫藥費等一系列的費用對于一般的工薪階層來說，還是有些承受不起。“藥價還是偏高，看病好像隨便看看就一千塊啦!”金阿姨無奈的表示。在采訪中記者發現，目前絕大部分市民都表示看病太貴了，特別是一些有慢性病的老年人，這一問題就更加明顯。另外看病難和看病煩也困擾著不少的病人。

在新的醫改方案中，也提到了市民十分關注的藥價和用藥報銷的問題，基本藥物將全部列入醫保報銷目錄中，確保市民用上低價藥。

環節精簡點有位市民告訴記者，看個簡單的感冒，從導醫臺咨詢、掛號、繳費到門診價差、取藥，這一系列的環節要耗上大半天時間，有時候遇上轉院，在這家醫院的檢查結果，在別家醫院不管用，還得重新檢查。這些繁瑣的過程，經常讓人們摸不清頭腦。盡管如此，還是有很多市民放著家門口的社區醫院不去，寧可大老遠的跑到大醫院。“進社區醫院還是不太放心，大醫院感覺對醫生比較放心，社區醫院可能在隊伍建設方面薄弱些。(我個人感覺啊)”某女士表示。為了方便市民們看病，簡化看病流程，此次新醫改方案中就提出了，公立醫院要優化服務流程，規范診療行為，多提供便利，設計好就診的過程的細節，實現檢查結果互認。醫改方案中還提出了，大病進醫院，小病進社區。避免老百姓東奔西跑之苦。

如何改變老百姓對社區醫院的老成見?新醫改提出要大力發展社區衛生服務，加快建設以社區衛生服務中心為主體的城市社區衛生服務網絡，完善社區衛生服務功能，以維護社區居民健康為中心，提供疾病預防控制等公共衛生服務和一般常見病、多發病、慢性病的初級診療服務。轉變社區衛生服務模式，堅持主動服務、上門服務，逐步承擔起居民健康“守門人”的職責。

此外，建立城市醫院與社區衛生服務機構的分工協作機制。城市醫院通過技術支持、人員培訓等方式，帶動社區衛生健康持續發展。同時，采取改善服務能力、降低收費標準、提高報銷比例等綜合措施，引導一般診療下沉到基層，逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診。整合城市衛生資源，充分利用城市現有一、二級醫院及國有企事業所屬醫療機構等基層醫療資源，發展和完善社區衛生服務網絡。

醫保制度完善些新醫改方案提出，將在2009—2011年即三年間，各級政府預計投入8500億元用于五項醫改。五項重點包括了醫保、基本藥物、基層醫療服務體系、公共服務均等化、公立醫院改革等。作為新醫改方案五項重點內容之一，也是未來8500億投入的重點之一的醫保制度，其未來三年的改革操作性政策也已明確。當然，醫保制度也是老百姓最關心的民生之一。

首先，在擴大醫保覆蓋面上，有更明確的時間表和人群范圍。三年內，城鎮職工和居民基本醫療保險及新型農村合作醫療參保率達到90％以上；覆蓋人群擴大到農民工和大學生等。據衛生部數據顯示，截至2008年3月底，全國已經開展新農合的縣(市、區)數達2679個，參加合作醫療人口8億，參合率為91.05％。從如上現有數據來看，完成覆蓋目標的時間表要求已不難。

而現階段醫改面臨的一個難題就是困難企業職工的醫療保障難題。如果企業經營困難，那么醫保繳費就困難，醫藥費報銷自然沒有了著落。這里的“困難企業”多指經營困難的老國有企業，由于繳不起或者不能足額繳費，職工和退休人員的醫保權益不能得到保障。據悉，修訂后的醫改方案，對于“困難企業職工和退休人員參保難”問題的解決辦法是，政府財政出錢補助其參保。

修訂后的醫改方案還提出一個新的醫保覆蓋目標人群——所有在校大學生納入城鎮居民醫保。“目前有些大學的學生已納入醫保，有些大學的學生仍保留公費醫療待遇。”一位接近醫改方案制定者的有關專家分析，目前“統招”的部署重點大學或省級重點大學的學生仍實行公費醫療，類同于公務員。但也有部分高等院校學生已納入城鎮居民醫保。實行這項改革意味著所有類型高等院校的學生，將不再享受公費醫療，進入醫保序列。在醫保“擴面”后，財政補助醫保的水平也將提高。即到2010年，對城鎮居民醫保和新農合的補助標準提高到每人每年120元。

新醫改的“全民醫保”計劃，使得看病治病費用的大頭由醫保機構來支付，“看病貴”的問題就解決了。有了全民醫保，醫院慈善化的壓力就減輕很多，看病治病的多了，醫院醫生的收入自然就多了，醫藥企業的收入自然就多了。這是一個良性循環。而“大病進醫院，小病進社區”實際上是鼓勵了社會資本的參與，國際上有約500億美元資本正等待進入中國的醫療服務市場，而國內很多上市公司也躍躍欲試。大中型醫院完全可以與社會資本進行戰略合作。這亦是一個雙贏的局面。