加快統籌城鄉基本醫療保險建設之我見

蔣更生

摘要：通過對城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療的研究，總結了兩種制度模式所存在的制度設計、運行機制和管理體制缺陷，并通過對廈門市城鄉居民基本醫療保險一體化實踐認識，總結了實行城鄉居民基本醫療保險一體化，推進統籌城鄉基本醫療保險建設的幾點經驗和對策，以促進醫療保險事業健康協調發展。

關鍵詞：統籌城鄉基本醫保 城鄉一體化居民醫保 進程

黨的“十七” 大提出了到2020年“覆蓋城鄉居民的社會保障體系基本建立”的奮斗目標，統籌城鄉居民的醫療保障體系建設正在全國各地實踐、探索。作為“海西”建設先行區的廈門，2006年，在全國率先啟動了“全民醫保”，將尚未享有基本醫療保險的未成年人、城鎮老年居民以及低保、殘疾居民盡數納入醫療保險；2007年底，廈門進一步加大了財政補助力度，著力提高民生保障水平，將新型農村合作醫療并入城鎮居民基本醫療保險體系，建立起城鄉統籌、全面覆蓋的居民醫療保險制度；2008年7月，廈門實現新型農村合作醫療完全移交勞動保障部門；同時，建立起城鄉一體的基本醫療保險信息管理系統，城鄉居民使用統一的社會保障卡刷卡就醫，向全民享有基本醫療保險的社會保障目標邁進。這意味著一個覆蓋城鄉、一個統籌城鄉居民的城鄉一體化醫療保障體系在廈門基本建立。廈門全民醫保的經驗和做法，為福建省加快推進統籌城鄉基本醫療保險建設提供了借鑒和示范，實踐表明，實行城鄉一體化居民醫療保險極大地加快了統籌城鄉基本醫療保險進程，顯示了這項改革的生機與活力。

一、現階段的醫療保險制度存在的問題

1.制度模式設計缺陷。當前，由我國傳統的城鄉二元戶籍制度而衍生出的醫療保障體系仍實行城鄉二元化制度模式，即在城鎮實施職工醫療保險和居民醫療保險，在農村主要實行新農合。這種制度設計以不同的人群、職業和身份而設計的不同醫療保險制度，導致醫療保險政策不一，待遇懸殊，體制不順，不同制度間的轉換與連接缺乏靈活、有效，導致制度間的銜接機制不暢，增加醫療保險管理難度，容易引出政策上的相互攀比，甚至最終造成不同制度的不協調、不和諧，最終導致醫療保險整體失衡，不利于全民醫保制度的全面推進，制約醫療保險事業發展。現階段，社會環境正在發生深刻變革，城鄉一體化發展趨勢日趨加速、城鄉資源統籌整合速度日益加快的社會背景下，兩種模式的存在，既不利于統籌城鄉醫療保險制度發展的整體規劃，又不利于城鄉差別的逐步縮小與消除，這種制度設計，更不利于代表參保人員利益的醫療保險第三方談判地位鞏固，削弱第三方談判地位的提高。

2.運行機制的缺陷。醫療保險必須遵循“大數法則”，即參保人數越多，基金互濟能力越強，醫保待遇就越高，居民參保積極性也就更高，醫療保險抗風險的能力就越強，由此往復，醫療保險運行才能進入良性循環。城鎮居民醫保參保對象主要是城鎮戶籍人員，而新農合參保對象主要是農村戶籍人員，參保范圍廣，擴面空間大。由于農村工業化、城市化進程不斷加快，人口遷徙、流動以及身份轉換頻繁，二元戶籍改革已是箭在弦上，城中村、村改居、退養上岸漁民等居民日益增長，特別是一些戶籍改革先行地區已難以界定農村戶籍與城鎮戶籍，難以界清分屬不同的制度參保對象，由此帶來了諸多問題，甚至出現多頭參保或覆蓋盲區和制度死角。不同的險種之間在參保與待遇支付交叉糾葛，給參保對象帶來諸多不便，給經辦機構帶來煩惱與困惑。

職工醫療保險制度已在城鎮實行多年，城鎮居民參保對象大部分是老年人和未成年人，相比新農合參保對象，存在參保面窄，人群結構不均衡，共濟能力不足；而新農合的參保對象則是農村居民，地域分散，參保面廣，人群結構相對合理，但同時也存在著醫療衛生資源相對不足，醫療費用消費水平較低，待遇差，風險意識較為欠缺的特點，一旦發生疾病風險，容易導致農民因病致貧、因病返貧。同時由于繳費能力相對較低，參保意識不強，存在較大的擴面潛力，由此產生兩種制度擴面機制上均存在一定的局限性。同時，由于兩種制度分別隸屬于不同的管理部門，在政策及具體經辦上缺乏統一規劃和協調，由此制約幾種制度間的轉移與銜接，影響了“可選擇、可轉移、可銜接”的無縫對接目標的實現。

3.管理體制的缺陷。目前，城鎮醫療保險與新農合的經辦、管理仍然分屬不同的職能部門。這樣的管理體制，容易產生政出多門、各自為戰的局面，造成醫療保險經辦部門疲于應付，使參保人員、醫療服務提供方難于適從，以至于給社會造成認識上的混淆，現象上的混亂。甚至出現了一些地方將新農合經辦、管理機構干脆由鎮衛生院管理經辦，管、辦不分，如此沒有形成有效的供方制約機制，對醫療服務行為缺乏監督，削弱了醫療保險第三方付費機制，醫療費用難以控制，這種“既當運動員又當裁判員”，必然會帶來道德風險，弱化監管力度，由此容易誘導醫療消費，加大基金支付風險。醫、保合一容易導致基金封閉管理要求形同虛設，加大了基金管理風險，弱化了基金規范運行。

不同的醫療保險制度分屬不同的職能部門管理，容易造成責任不清，相互觀望，甚至推諉扯皮、效率低下的情況，容易出現缺乏規劃的前瞻性及預見性，造成短期行為。由于職能的不清，等、靠、要及畏難的思想就有了根植的土壤，積極作為、主動作為的動力缺失就有理由。這種“九龍治水”而引發的旱澇無常的現象，容易引起系統性管理風險。同時,這種管理模式，加大了管理成本以及參保人員、醫療機構等社會成本，是導致醫療保險經辦機構重疊、信息系統重復建設等浪費財政資金、浪費社會資源的根本原因，不利于節約社會資源。城鎮醫療保險經過多年的發展已形成了一個專業化、規范化、信息化的隊伍，只要適當地增加一些投入，提高其經辦能力，充分發揮現有城鎮基本醫療保險的管理資源、網絡資源等優勢，依附于其管理優勢、技術優勢、專業優勢，整合現有的新農合業務，無需增加太大的管理成本，就可實現經辦機構的一體化。

二、思考與對策

1.適時出臺城鄉居民醫療保險一體化政策。城鄉居民醫療保險應根據各地社會經濟發展，結合當地居民生活水平、健康需求等情況，因地制宜，適時、穩妥地出臺城鄉居民醫療保險一體化政策，突破戶籍限制、城鄉差別，研究制定一體化的政策體系。按照“可選擇、可轉移、可銜接”的要求，探索不同的制度間轉移、銜接辦法，研究建立“保基本”，鼓勵自愿“高保障”等多層次醫療保障政策，以實現城鄉居民醫療保險的全覆蓋，加快推進我省統籌城鄉的基本醫療保險進程。同時，在研究制定城鄉居民醫療保險一體化改革的政策體系過程中，要特別注重城鄉居民醫療保險整體規劃，要做到制度統一、政策統一、管理統一，加強部門間的協調與配合，使城鄉居民醫療保險制度更具開放性、科學性，從真正意義上實現城鄉居民醫療保險一體化，實現統籌城鄉的基本醫療保險目標。

2.加快公共財政支出均等化改革，優化公共財政支出結構，加大財政補助力度，提高民生保障支出比重。工業化、城鎮化進程的加快為推進城鄉一體化醫療保障體系奠定了經濟基礎。近年來，快速工業化、城鎮化促進了經濟的發展，實現基本公共財政支出均等化改革已經駛入快車道，各級政府財力不斷增強，對社會保障的投入明顯增加。同時，城鄉居民收入水平也明顯增加，經濟能力的顯著增強為實現城鄉居民醫療保險一體化創造了物質基礎。只要不斷通過制度優勢和服務能力，增強制度吸引力，提高財政對農村居民補助水平，提高農村居民醫療待遇，優化農村醫療衛生資源，真正做到工業反哺農業，城市支持農村，加快推進城鄉醫療保險一體化建設，破除城鄉籬笆，突破政策束縛，合并融合居民醫保與新農合兩項醫療保障制度，將城鄉居民全面覆蓋到醫療保險制度內，就可以分化風險，提高城鄉居民共濟水平。要通過立法建立財政對醫療保障支出長效機制，確立醫療保障支出在財政支出中的比重，盡快形成針對醫療保障制度的穩定長效的財政預算增長機制，使政府真正擔負起主導社會保障改革的責任，尤其是低收入和無收入人群的保障責任。只有這樣，才能保證城鄉居民醫療保險一體化長期性、穩定性，促進城鄉居民醫療保險可持續發展。

3.加大城鄉居民醫療保險信息化建設。醫療保險信息化是實現城鄉居民醫療保險一體化的重要手段，是實現城鄉居民醫療保險一體化又好又快發展的重要途徑，醫療保險的海量數據處理及所涉及的社會面之廣、工作量之繁重均脫離不了信息技術的支撐。因此，建立一個高起點的信息化服務平臺是推進城鄉一體化醫療保障體系的管理基礎。要建立起一個覆蓋城鄉各個角落，具有強大而科學的基層服務平臺與信息化網絡，使城鄉居民醫療保險服務通過信息網絡而延伸和拓展到各個鄉鎮、村居，方便城鄉居民參加醫療保險，提高醫療保險服務能力。

4.加大整合醫療保險經辦資源力度，實行醫療保險歸口管理。實行城鄉居民醫療保險一體化，必須同時加快政府公共服務均等化改革，在城鄉間營造一個便捷、開放、公平的醫療保險公共服務平臺。必須進一步提高醫療保險經辦服務管理能力，在基金管理、經辦服務、制度監管水平上全面提升。在目前城鎮醫療保險已實現了信息化、規范化、專業化管理，新農合的信息化、規范化、專業化建設尚有相當的進程，但由于兩種制度分屬不同的管理部門，客觀上造成了資金投入和管理上的重復與浪費，業務上也易出現交叉，不利于城鄉居民醫療保險的經辦、管理。在加快推進我省統籌城鄉的基本醫療保險進程的同時，必須加大整合現有的醫療保險經辦資源，實行醫療保險歸口管理，統一經辦平臺，建立專業化的管理機構，提高服務能力與水平，早日形成市、縣（區）、鎮（街）、村（居）服務網絡，構建起城鄉一體化的醫療保險服務平臺。

(作者單位:廈門市社會保險管理中心)