慢性充血性心力衰竭治療體會

趙繼國　王　莉　劉　梅　張曉君　洪　濤

資料與方法

2002年12月～2008年6月接診慢性充血性心力衰竭患者56例，隨機(jī)分為兩組。治療組28例，男17例，女11例；年齡32～74歲，平均63.5歲；基礎(chǔ)心臟病病程2～35年；發(fā)生充血性心力衰竭時(shí)間3個(gè)月～12年；基礎(chǔ)心臟疾病包括風(fēng)濕性瓣膜性心臟病5例，冠心病11例，高血壓性心臟病9例，擴(kuò)張性心肌病3例。對照組28例，男15例，女13例：年齡29～71歲，平均61歲；發(fā)生充血性心力衰竭時(shí)間0.5～10年；基礎(chǔ)心臟疾病包括風(fēng)濕性瓣膜性心臟病4例，冠心病13例，高血壓性心臟病9例，擴(kuò)張性心肌病2例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第11版，NYItA心功能分級，分級均達(dá)到Ⅱ～Ⅳ級。

排除標(biāo)準(zhǔn)血壓≤90/60mmHg，心率<55次/分，心電圖有Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯，合并有慢性阻塞性肺疾病，有嚴(yán)重肝腎功能不全及嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病。

方法對于不同的基礎(chǔ)心臟病，積極針對病因及誘因予以相應(yīng)治療，兩組均給予休息、吸氧、限制鈉鹽攝入、強(qiáng)心、利尿等常規(guī)治療。治療組加用培哚普利2 mg，1次/日；美托洛爾12.5mg，2次/日，連用14天。若能夠耐受，則將培哚普利量加至4 mg，美托洛爾加至25 mg，長期服用，觀察2年。根據(jù)個(gè)體情況兩組均適當(dāng)調(diào)整強(qiáng)心、利尿及其他血管擴(kuò)張劑的用量。注意觀察病人的血壓、心律、心電圖及癥狀、體征的改變。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)①心功能改善Ⅱ級以上為顯效，I級以上為有效，無變化或加重為無效。②在心功能改善的基礎(chǔ)上，以6分鐘步行試驗(yàn)為標(biāo)準(zhǔn)，門診觀察治療組病人2年的生活質(zhì)量，以及住院次數(shù)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用X²檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。

結(jié)果

治療組有效率93％，對照組有效率79％，兩者比較差異有顯著性(P<0.05)。2年觀察病人的生活質(zhì)量有所提高，活動耐力增加，平均走距增加100 m，無1例死亡。住院次數(shù)由原來的平均每人每年2～5次下降為0～2次，住院次數(shù)明顯下降。觀察組擴(kuò)張型心肌病心力衰竭2例中，1例猝死，另1例生活質(zhì)量雖有所提高，但住院次數(shù)無明顯下降。

討論

培哚普利屬血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類藥。ACEI能逆轉(zhuǎn)心室肥厚，防止重構(gòu)；保護(hù)腎小球；防止動脈血管中層肥厚，從而減輕心臟負(fù)荷；維持水鈉平衡；降低血壓，改善器官灌注；而且ACEI具有明顯的調(diào)節(jié)內(nèi)分泌的作用。

美托洛爾屬選擇性β₂受體阻滯劑，治療心力衰竭的作用機(jī)制：①減慢心率，減少氧和能量的消耗，增加心臟的工作效率；②逆轉(zhuǎn)兒茶酚胺引起的左室順應(yīng)性減低；③減少去甲腎上腺素對心肌細(xì)胞的直接毒性；④糾正心衰心肌異常細(xì)胞的鈣調(diào)節(jié)；⑤逆轉(zhuǎn)衰竭心臟發(fā)生β受體下調(diào)；⑥糾正可能存在的G蛋白調(diào)節(jié)的信號傳導(dǎo)障礙；⑦恢復(fù)心衰中免疫功能的改變；⑧減少心律失常，進(jìn)而減少充血性心力衰竭患者的猝死發(fā)生率：⑨逆轉(zhuǎn)左心室病理性的心肌重構(gòu)。長期使用β受體阻滯劑，可以減輕心力衰竭癥狀，改善臨床狀態(tài)，提高機(jī)體健康感覺，降低死亡危險(xiǎn)。

因此，在治療慢性充血性心力衰竭時(shí)，除基礎(chǔ)用洋地黃、利尿藥外，合用培哚普利、美托洛爾，可減少心律失常發(fā)生，降低死亡率，改善心肌重構(gòu)，改善心功能不全癥狀，提高病人生活質(zhì)量，減少住院次數(shù)，是臨床上治療心力衰竭值得推薦的基礎(chǔ)方法，同時(shí)價(jià)格便宜，尤其適用于基層醫(yī)院。在應(yīng)用中要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，根據(jù)病人耐受程度增加劑量，以求達(dá)到最大效果。