一名美國急診醫(yī)生對醫(yī)患共處的建議

Ｔｉｎａ　Ｎｅｗｍａｎ

對急診醫(yī)師而言，做出正確診斷固然重要，但贏得患者滿意是急診工作中更為重要的一環(huán)。由于急診醫(yī)學(xué)的特殊性，急診醫(yī)師需在有限時(shí)間內(nèi)處理大量可能患有完全不同種類、發(fā)展程度各異疾病的患者。患者往往經(jīng)歷著生命中最脆弱、最無助的時(shí)刻，這不僅是所患疾病本身所致，而且是因?yàn)榛颊邔ν蝗话l(fā)生的疾病毫無思想準(zhǔn)備。不論診療成效如何，只要患者及其家屬覺察到急診醫(yī)師心不在焉，他們就會(huì)訴諸法律。

綜上所述，急診醫(yī)師有責(zé)任學(xué)習(xí)必要的技能，努力使醫(yī)患雙方對患者在急診室就診的經(jīng)歷感到滿意。這些技能須在以下三個(gè)階段有所體現(xiàn)。

診斷交流階段

黃金2分鐘①接診最初醫(yī)生應(yīng)態(tài)度友善，面帶微笑地做自我介紹。②營造舒適的氛圍，如拉上簾子，坐在患者旁邊。這些均可使患者感到你在他身上花費(fèi)了時(shí)間和精力。③找到患者所關(guān)注的問題：“您希望我今天能為您做點(diǎn)什么?”④如果患者的主訴過于籠統(tǒng)，那么在一開始，就要告訴患者目前在急診室你能為患者做什么，不能做什么。“我很希望能夠幫助您做……但是，目前我所能做的僅僅是……”⑤告知患者診療過程安排，以及在化驗(yàn)、影像檢查和等待會(huì)診醫(yī)生可能耗費(fèi)的時(shí)間。

真誠詢問，傾聽陳述，安撫情緒①“您今天來看病的目的是什么?”要明白什么是患者最為憂慮的。比如患者是否因?yàn)轭^痛而懷疑自己長了頭部腫瘤?或者是否因?yàn)樾赝炊鴳岩勺约河行呐K病?②“您認(rèn)為問題在哪里?”這個(gè)問題一般可以引導(dǎo)患者說出他們的恐懼何在。患者一般不會(huì)因?yàn)槟銟I(yè)務(wù)不精而起訴，相反，當(dāng)他們感覺你不夠關(guān)心，可能會(huì)采取法律行動(dòng)。③傾聽患者的陳述。如果患者要求額外的關(guān)注，或總是喋喋不休地問更多的問題，應(yīng)該請你的小組的護(hù)士來協(xié)助你。這可以使你有更多時(shí)間去照看其他患者，同時(shí)而不令其感到被遺棄。④真誠安撫他們的情緒：“看來這次胸痛發(fā)作對您影響很大。”

詳介信息，共定方案①診斷結(jié)束時(shí)，使患者了解有關(guān)診斷的信息，向他們介紹病情和目前的狀態(tài)。②請患者共同參與制定治療方案。給出你作為醫(yī)生的專業(yè)意見，但是也要給患者機(jī)會(huì)參與計(jì)劃的制定，這樣患者才能遵從親身參與制定的治療計(jì)劃，而返回急診室的可能性也相應(yīng)減少。若患者及其家屬對治療計(jì)劃和診斷不理解的時(shí)候，很有可能離開這家醫(yī)院到另外一家醫(yī)院就診。③在完成接診前，如果患者要回家，要為患者制定后續(xù)的治療方案，還要詢問患者對醫(yī)護(hù)人員的工作是否感到滿意，在離開急診室的時(shí)候是否已無不適。④特別要注意的是，當(dāng)診斷不明確時(shí)，例如一些腹痛，臨床表現(xiàn)不符合任何一種威脅生命或其他的典型疾患，患者常帶著“不明原因腹痛”或“腹痛，非急性”的診斷回家。但必須使這些患者知道，之所以做出這些非特異性的診斷，是因?yàn)槟阕鳛獒t(yī)生根據(jù)目前患者的狀況判斷暫時(shí)沒有威脅生命的事件發(fā)生，如果癥狀持續(xù)或加重，就應(yīng)復(fù)診。這時(shí)，與患者的交流至關(guān)重要，必須讓其知道，從急診室回家并不意味著萬事大吉。

病歷書寫階段

不放過威脅生命的疾病存在的可能①詳細(xì)記錄患者主訴，認(rèn)真考慮是否可以做出存在致命疾病的診斷。例如：頭痛癥狀，是否有蛛網(wǎng)膜下腔出血或腫瘤的可能。②在搜集病史、查體過程中，注意搜集可以確定或排除診斷的證據(jù)，注意閱讀病歷的每一個(gè)部分，包括護(hù)士記錄和會(huì)診醫(yī)師意見。③當(dāng)書寫病歷時(shí)，要記錄特殊的既往病史和體格檢查陽性體征，這些都有可能影響診斷。例如：頭痛間斷發(fā)作，以前有過相似的病史，目前沒有到最嚴(yán)重的程度，沒有頸項(xiàng)強(qiáng)直，沒有視物模糊等。④每個(gè)病例至少考慮10種鑒別診斷，你沒有必要將它們都記錄下來，但是這可使急診醫(yī)師不僅僅考慮常見病、多發(fā)病，而且同時(shí)考慮一些可能威脅生命的疾病或少見病，從而得到鍛煉。

做任何有創(chuàng)檢查或治療前，要與患者簽署書面的手術(shù)同意書①參考醫(yī)院法律部門制定的法律文件的適用范本，在手術(shù)同意書頂端應(yīng)標(biāo)注患者的姓名、當(dāng)前時(shí)間。②手術(shù)同意書應(yīng)列出將要進(jìn)行操作的要點(diǎn)，這項(xiàng)操作的危險(xiǎn)性(感染、出血或氣胸等)：經(jīng)治醫(yī)生與患者及其家屬所探討的進(jìn)行此項(xiàng)操作所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)以及醫(yī)師的建議等內(nèi)容。⑧在手術(shù)同意書的最后，應(yīng)包括以下三個(gè)部分：a患者的簽名；b與患者討論這項(xiàng)操作風(fēng)險(xiǎn)/益處的醫(yī)師的簽名；c在現(xiàn)場的第三者，最好是患者的護(hù)士或其他醫(yī)師。④完成有創(chuàng)檢查或治療時(shí)，要詳細(xì)記錄操作過程的技術(shù)細(xì)節(jié)、并發(fā)癥的情況。⑤在某些特別緊急的情況下，無法取得患者或其家屬的書面同意時(shí)，應(yīng)為患者的最大利益著想，給予患者最恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

醫(yī)療文件最重要的部分是對患者病情的評估，并做出診療計(jì)劃①結(jié)合患者的主訴、病史和體格檢查，記錄患者的病情變化。準(zhǔn)確記錄癥狀發(fā)生的時(shí)間點(diǎn)與變化十分重要，便于會(huì)診醫(yī)生和其他急診醫(yī)師可以了解患者病情的演變過程。②寫下診療計(jì)劃，如實(shí)驗(yàn)室檢查、頭部CT、治療偏頭痛的藥物等。③回顧診療計(jì)劃：在完成所有檢查和處理后，在患者病歷的結(jié)尾，用1～2句話進(jìn)行簡單的總結(jié)。如果患者出院回家，應(yīng)在病歷上寫下后續(xù)的治療方案。記下你與患者討論的診斷和治療方案，并使他們知道在何種狀況下應(yīng)該回到急診室復(fù)診，或是在2天之內(nèi)由社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行隨診。

風(fēng)險(xiǎn)再評估階段

要避免法律糾紛應(yīng)將風(fēng)險(xiǎn)管理融入到醫(yī)療實(shí)踐中，參加學(xué)術(shù)報(bào)告或邀請客座教授一起討論在急診實(shí)踐中遇到的特殊病例。

討論還需邀請法律部門或者在醫(yī)院中參與處理此類事件的相關(guān)部門。

用以上提及的技巧，尋找自身所在的急診室里需要改進(jìn)的地方，包括患者的需求、隱私權(quán)，護(hù)士的需求，醫(yī)師的需求，通用的手術(shù)同意書，擴(kuò)展的記錄表格等。

經(jīng)常性地回顧患者病歷，將每一名醫(yī)師做過重要標(biāo)記的內(nèi)容加以總結(jié)，評價(jià)哪些做得好，哪些需要改進(jìn)。對急診醫(yī)師而言，進(jìn)行交流和記錄與做出正確診斷一樣重要。