桂枝去芍藥加附子湯證方證

張淑麗

臨床新用

桂枝去芍藥加附子湯減生姜易干姜，加人參15g(單煎對入)，山萸肉20g，用治心陽虛衰之體。

桂枝去芍藥加附子湯配羌活、獨(dú)活各15g，川芎12g，細(xì)辛5g，治寒襲肌表之肢體冷痛。

桂枝去芍藥加附子湯配蜀椒12g，吳茱萸10g，黨參18g，半夏12g，厚樸15g，治療中陽不振，冷飲蓄胃，引發(fā)脘脹冷痛嘔逆癥。

桂枝去芍藥加附子湯配麻黃6g，細(xì)辛5g，半夏15g，茯苓40g，治療肺寒喘咳，飲凌心悸，口吐痰涎等癥。

新用方義

心陽虛衰，氣陰易脫，汗出肢冷，脈散或微細(xì)，法當(dāng)益氣復(fù)脈，回陽救逆。方取桂枝去芍藥加附子湯，生姜易干姜。其實(shí)，該方中含有四逆、參附之義，加山萸肉者宜量大，不得<30g，充分發(fā)揮斂汗，固脫益陰的作用，若與陽剛之品相合，互得益彰。

風(fēng)寒襲表，肢節(jié)冷痛，脈絡(luò)瘀阻，痹而不通。治當(dāng)溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)止痛。投桂枝去芍藥加附子湯，再配羌活15g，獨(dú)活12g，川芎12g，細(xì)辛4g，辛散表寒，溫經(jīng)止痛。之所以去芍藥，慮其酸寒戀邪，與寒濕痹不利，當(dāng)以威靈仙代之為佳。

冷飲蓄胃，寒傷中陽，脘腹疼痛，嘔吐清水，四肢欠溫，唇白舌淡，脈象弦緩。方取桂枝去芍藥加附子湯，義在溫陽散寒；加川椒者，殺蟲止痛；佐吳茱萸9g，半夏10g，化飲止嘔；生姜量宜大，最少不可<40g，降濁力彰；黨參15g，甘草10g，大棗6枚，益氣健中；諸藥和用，共奏寒驅(qū)飲散，痛休嘔止之效。

肺寒喘咳，飲凌心肺，倚息難臥，目為脫狀，身冷畏寒，嘔吐痰涎，此乃寒飲襲肺，陽虛飲停證，方投桂枝去芍藥加附子湯，須配伍麻黃5g，細(xì)辛4g，半夏12g，溫肺啟閉，飲喘得緩。方中選用桂枝、生姜、茯苓、甘草等，取“溫藥和之”之義；心氣不足，當(dāng)加人參10g(另煎對入)：喘息難臥，佐蘇子12g，地龍15g，白果9g；痰多面腫，配桑皮30g，石韋20g，椒目10g，效果明顯。

醫(yī)案舉例

例1患者，男，63歲。患冠心病多年，素體肥胖，血脂過高。突然晨發(fā)，隨即面白唇淡，額出冷汗，手足欠溫，憋悶心慌，按脈微細(xì)，至數(shù)不齊。聽診：心音低鈍，心搏無力，心律失常。測血壓：60/40mmHg。心電示：心梗缺血。

初診：心源性休克。

辨證：心陽暴脫，脈律不整。

治法：溫陽復(fù)脈，益氣固脫。

方藥：桂枝去芍藥加附子湯加減。

組成：桂枝15g，炙甘草30g，炮附子18g，人參20g(單煎對入)，干姜15g，麥冬30g，五味子12g，丹參30g，大棗12枚(擘)。水煎取汁400ml，分4次服，日3夜1服。藥服3劑，血壓脈搏接近正常，繼服3劑，病情穩(wěn)定。冠心病的常規(guī)治療，仍按前法進(jìn)行。

例2患者，女，22歲。于秋末冬初，田間澆灌，忽然北風(fēng)驟起，氣溫劇降，寒風(fēng)襲表，周身寒戰(zhàn)。夜半時分，頭疼身痛，肢節(jié)疼痛，惡寒無汗，四肢拘急，屈伸不利。證屬寒風(fēng)痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，擬疏風(fēng)和營，溫經(jīng)通絡(luò)法，方投桂枝去芍藥加附子湯增味。

組成：桂枝15g，甘草12g，生姜30g，蔥白3寸，大棗6枚，細(xì)辛6g，羌活15g，獨(dú)活12g，防風(fēng)15g，秦艽15g，川芎15g，制附子12g，威靈仙18g。水煎早晚溫服。

復(fù)診：藥服1劑，當(dāng)夜周身微微汗出，畏寒解。繼服二三劑，肢節(jié)疼痛減緩，活動自如。續(xù)服3劑，病痛若失。

各家論述

①《注解傷寒論》：與桂枝湯以散客邪，通行陽氣；芍藥益陰，陰虛者非所宜，故去之。陽氣已虛，若更加之微寒，則必當(dāng)溫劑以散之，故加附子。②《內(nèi)臺方議》：陽虛陰盛，邪在胸中，不可發(fā)汗，只得與附子以復(fù)陽溫經(jīng)，與桂枝以散其邪也。③《傷寒來蘇集》：桂枝湯陽中有陰，去芍藥之酸寒，則陰氣流行，而邪自不結(jié)，即扶陽之劑矣。若微惡寒，則陰氣凝聚，恐姜、桂之力不能散，必加附子之辛熱。