２００８年中國痤瘡治療指南（討論稿）（節選）

痤瘡的局部治療

局部清洗用清水洗臉，祛除皮膚表面的油脂、皮屑和細菌的混合物。但不能過分清洗。忌擠壓，搔抓粉刺。此外，忌用油脂類、粉類護膚美容化妝品及含有糖皮質激素成分的軟膏及霜劑。

外用藥物治療

維A酸類藥物①0.025％～0.1％維A酸霜或凝膠：此藥可以調節表皮角質形成細胞的分化，使粉刺溶解和排出。開始用藥5～12天時皮膚有輕微刺激反應，如局部潮紅、脫屑，有緊繃或燒灼感，但可逐漸消失。故應從低濃度開始使用，每晚應用1次，避免光照后增加藥物刺激性，癥狀改善后每周外用1次。②13-順維A酸凝膠：調節表皮角質形成細胞的分化，減少皮脂分泌，1次/日或2次/日。③第2代維A酸類藥：0.1％阿達帕林凝膠，每晚1次，治療輕、中度痤瘡有較好療效。0.1％他扎羅汀乳膏或凝膠，隔日晚上使用1次，以減少局部刺激。

過氧苯甲酰此藥為過氧化物，外用后可緩慢釋放出新生態氧和苯甲酸，具有殺滅痤瘡丙酸桿菌、溶解粉刺及收斂作用。可配制成2.5％、5％和10％不同濃度的洗劑、乳劑或凝膠，應從低濃度開始使用。含有5％過氧苯甲酰及3％紅霉素的凝膠可提高療效。

抗生素紅霉素、氯霉素或克林霉素(氯潔霉素)用乙醇或丙二醇配制，濃度1％～2％，療效較好。1％克林霉素磷酸酯溶液不含油脂和乙醇的水溶性乳液，適用于皮膚干燥和敏感的痤瘡患者。1％克林霉素溶液也同樣有效。

壬二酸此藥能減少皮膚表面、毛囊及皮脂腺內的菌群，尤其對痤瘡丙酸桿菌有抑制作用及粉刺溶解作用，對不同類型痤瘡均有效。可配成15％～20％的霜劑外用，其不良反應為局部紅斑及刺痛。

二硫化硒2.5％二硫化硒洗劑具有抑制真菌、寄生蟲及細菌的作用，可降低皮膚游離脂肪酸含量。用法為潔凈皮膚后，用藥液略加稀釋均勻地涂布于脂溢明顯的部位，約20分鐘后再用清水清洗。

硫磺洗劑5％～10％硫磺洗劑具有調節角質形成細胞的分化，降低皮膚游離脂肪酸等作用，對痤瘡丙酸桿菌亦有一定的抑制作用。

痤瘡的異維A酸治療

口服異維A酸是治療嚴重痤瘡的標準方法，也是目前治療痤瘡最有效的方法。異維A酸作用于痤瘡發病的所有病理生理環節，治療效果雖顯著，但考慮到其不良反應，故盡量不作為輕度痤瘡的首選治療。

口服異維A酸的應用指征：①嚴重的結節囊腫性痤瘡及其變異形式；②伴有瘢痕形成的炎性痤瘡；③對以下治療無效的中、重度痤瘡：采用聯合療法治療3個月，包括全身應用四環素類藥物者；④伴有嚴重心理壓力的痤瘡患者(毀容恐懼癥)；⑤革蘭陰性桿菌毛囊炎；⑥頻繁復發的需要重復和長程全身應用抗生素者；⑦由于某種原因需要迅速痊愈的少數患者。

使用劑量：常用劑量為0.25～0.5mg/(kg·日)，為了減少不良反應，劑量應≤0.5mg/(kg·日)。療程決定于患者的體重和每日所用的劑量。最小累積劑量以60 mg/kg為目標，但如果累積劑量達到60 mg/kg尚未取得滿意療效時，可以增加到75 mg/kg。然而即使1級痤瘡完全清除，在尚未達到60mg/kg域值時就停止使用異維A酸，則永久性治愈的概率會顯著降低。也有所謂的沖擊療法，就是每月的最初7天使用異維A酸0.5mg/(kg·日)，這種方法在曾完成全療程治愈后再復發者、病程遷延和治療抵抗的痤瘡患者中有較好的療效。

在某些條件下，如患有嚴重粉刺的青少年，可以采用連續低劑量的異維A酸進行治療，在最初階段這些患者粉刺溶解的效果很差，但是異維A酸10～20mg/日，使用4～6個月療程能夠較快清除皮損，然后外用維A酸以維持療效。不提倡大劑量維A酸療法，因為療效提高并不明顯，反而可能出現潛在的嚴重不良反應。

系統使用維A酸前，對患者的輔導和解說是非常重要的。應向患者說明維A酸能引起很多不良反應，特別是致畸胎作用。患者在治療前1個月應嚴格避孕，直至在治療結束后3個月內也應避孕。如果在治療過程中懷孕了，必須采取流產處理。少數患者使用維A酸后會產生抑郁癥狀。有抑郁病史或家族史的患者用藥要謹慎，一旦發生情緒波動或出現任何抑郁癥狀，應立即停藥。

異維A酸的其他不良反應主要是皮膚黏膜干燥。開始階段會有暫時的痤瘡加重。5％的患者會有光敏感，關節和肌肉疼痛，在夜間行駛時發生嚴重夜盲，重度脫發，血三酰甘油可能升高。治療開始前進行肝功能和血脂檢查，并在治療1個月后復查。如果均正常，就不需要進一步的血液檢查。長期大劑量應用可引起骨骺畸形，如骨質增生、脊髓韌帶鈣化、骨質疏松。應注意異維A酸不能與四環素類藥物同時應用，也不能系統應用糖皮質激素，因為異維A酸與糖皮質激素可能會協同誘發顱內壓升高。維胺酯也可以替代異維A酸，但口服吸收略差，起效慢，不良反應相對較輕。

痤瘡的激素治療

雌性激素和抗雄性激素類藥物的應用雌性激素：雌性激素包括雌激素和孕激素兩大類。目前認為雄激素在痤瘡發病中起一定作用，女性中、重度痤瘡患者，如果同時伴有雄激素水平過高，雄激素活動旺盛的表現，如皮脂溢出、痤瘡、多毛、雄激素源性脫發(SAHA)或存在多囊卵巢綜合征(PCOS)，應及時采用雌、孕激素治療。對于遲發型痤瘡及在月經期前痤瘡顯著加重的女性患者也可考慮聯合使用避孕藥。美國食品藥品管理局批準避孕藥可用于治療年齡>15歲的女性痤瘡患者。口服雌、孕激素治療痤瘡的作用機制：①雌激素：通過減少卵巢和腎上腺皮質功能亢進引起的雄激素分泌過多，同時刺激肝臟的性激素結合球蛋白合成(SHBG)，降低血清中活性雌激素的濃度，起到抗皮脂分泌的作用：雌激素可以增加SHBG合成量，減少游離睪酮量；雌激素有縮小皮脂腺的體積并抑制皮脂腺細胞內脂質合成的作用。②孕激素：為5-a還原酶抑制劑，它可以通過負反饋抑制作用，使血漿中的睪酮和脫氫睪酮量降低；可以抑制皮脂腺細胞和角質形成細胞轉化睪酮的能力；醋酸環丙孕酮還可以阻斷性激素與其受體結合；③雌激素和孕酮還可以直接作用在毛囊皮脂腺，減少皮脂分泌和抑制粉刺形成。

口服避孕藥口服避孕藥是雌激素和孕激素的復方制劑，其種類選擇也非常重要。

有的避孕藥中含有性激素成分，某些人工合成的孕激素與雄激素受體有交叉反應，可降低SHBG，增加游離睪酮的量，從而加重或引起痤瘡。目前常選擇治療痤瘡的藥物有復方醋酸環丙酮片，在月經周期的第1天開始服用1片，連用21天，停藥7天，再次月經后重復用藥21天，連用2～3個月后有效，療程3～4個月。對于皮脂溢出特別多的患者，常規使用避孕藥治療效果往往不好，可以在口服達因35的基礎上，在月經周期的5～14天另外服用50～100 mg醋酸環丙氯地孕酮，療效可以明顯提高。不良反應有少量子宮出血、乳房脹痛、上腹部不適及面部皮膚發紅、體重增加、深靜脈血栓、出現黃褐斑等。

其他抗激素治療安體舒通：安體舒通又稱螺內酯，是醛固酮類化合物。作用機制：①競爭性抑制二氫睪酮與皮膚靶器官的受體結合，從而影響其作用，抑制皮脂腺的生長和皮脂分泌。②抑制5一a還原酶，減少睪酮向二氫睪酮轉換。推薦劑量為1～2mg/(kg·日)，療程為3～6個月。不良反應為月經不調(發生概率與劑量呈正相關)、惡心、嗜睡、疲勞、頭暈或頭痛和高鈣血癥。孕婦禁忌。不推薦男性患者使用，用后可能出現乳房發育、乳房脹痛等癥狀。

甲氰咪胍(西咪替丁)：有弱的抗雄激素作用，能競爭性阻斷二氫睪酮與其受體結合，但不影響血清雄激素水平，從而抑制皮脂分泌。推薦劑量為200 mg，3次/日，療程4～6周。

糖皮質激素的應用糖皮質激素具有抑制腎上腺皮質功能亢進引起的雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用。

口服糖皮質激素主要用于暴發性痤瘡或聚合性痤瘡，因為這些類型的痤瘡往往與過度的免疫反應和炎癥有關，短暫使用糖皮質激素可以起到免疫抑制及抗炎作用。但應注意糖皮質激素本身抗炎誘發痤瘡。口服僅用于炎癥較重的患者，而且是小量，短期使用。推薦劑量：①暴發性痤瘡：潑尼松20～30 mg/日，持續4～6周，之后2周內逐漸減量，加用維A酸口服。②聚合性痤瘡或暴發性痤瘡在口服維A酸治療時出現病情加重，給予潑尼松20～30 mg/日，持續2～3周，之后6周內逐漸減量：同時停用口服維A酸或減量至0.25 mg/(kg·日)，然后根據病情增加或減少劑量。③潑尼松5 mg/天或地塞米松0.375～0.75 mg/日，每晚服用，抗炎，抑制促腎上腺激素早晨的高分泌，抑制腎上腺和卵巢產生雄激素，好轉后逐漸減量。對于在月經前加重的痤瘡患者，可以在月經前10天開始服用潑尼松5 mg/日至月經來潮為止。Fisher等認為大劑量糖皮質激素有抗炎作用，小劑量則有抗雄激素作用。