宮頸細胞學檢查

馬良坤

宮頸細胞學檢查(TCT)為宮頸病變首選的初篩方法，也是對宮頸癌篩查最為有效的方法，如果大范圍、規范地開展TCT，并隨之科學規范地診斷、處理、隨診，可以顯著地降低宮頸癌的發生率和死亡率。

如何進行宮頸細胞學檢查

進行宮頸細胞學檢查，是用TCT配套的毛刷，取材的部位應在宮頸外口的移行帶區域。取材后將毛刷置于TCT特殊的液體瓶里攪拌，盡量獲得取材的脫落細胞。標本在實驗室處理后由計算機閱片結合細胞學專家的鑒別，最后得出結論。

取材時要求患者24小時內無性交或清洗陰道：非月經期；停用陰道內抗生素或抗霉菌藥1周后；在進行陰道雙合診檢查前進行。對于絕經期前后或宮頸治療等原因使鱗柱交界部上移，以及宮頸腺癌可能原發于宮頸管，可以同時加取宮頸管的涂片，以提高細胞學檢查的陽性率。

如何評價宮頸細胞學檢查結果

TCT的報告系統包括6個方面的內容，即：①標本量對診斷評價的意義，滿意(>40％為滿意)、不夠滿意或不滿意。②診斷范圍，正常、良性細胞改變或上皮細胞異常。③描述性診斷，包括伴有感染的良性細胞改變、反應性或修復性改變。④上皮細胞異常包括對診斷無決定意義的非典型鱗狀上皮細胞(ASCUS)、低度鱗狀上皮內病變(LSIL)和高度鱗狀上皮內病變(HSIL)。2001年Bethesda系統在ASC中除了ASC-US，另增加了不能除外高度鱗狀上皮內病變的非典型鱗狀上皮細胞(ASC-H，high)。其高危性處于ASCUS與HSIL二者之間。⑤腺細胞異常，包括對診斷無決定意義的非典型腺細胞、子宮內膜細胞、宮頸內膜腺癌、子宮內膜腺癌和子宮外、非特異性腺癌。⑥激素評估(僅在陰道細胞涂片時使用)。

宮頸細胞涂片診斷的準確性，國外文獻報道差異較大，為67％～92.9％。國內統計為84.3％～93.4％。總的說來，宮頸細胞學涂片診斷HSIL和浸潤癌的特異性較高，但對于LSIL的特異性較低，目前雖無假陽性的具體統計，過度診斷的病例并不少見。宮頸細胞學涂片診斷的敏感性較低，國外統計其假陰性率可在20％左右，其發生主要與取材的技術和是否及時固定有關。

如何診斷、治療及隨診宮頸細胞學異常的患者

鱗狀細胞病變①ASCUS，有關非典型鱗狀細胞的處理。《指南》推薦的對于ASCUS處理包括三種方案：重復兩次宮頸細胞學涂片，立即陰道鏡檢查，以及對高危亞型HPV的DNA檢測。a.如選擇重復細胞學涂片的方法，應間隔4～6個月對患者進行重復的宮頸細胞學涂片。重復結果仍為ASCUS或更高等級的細胞異常，立即行陰道鏡檢查。連續2次重復結果均為正常，轉入常規的細胞學篩查(見圖1)。b.如選擇立即陰道鏡檢查，未發現CIN者，隨診12個月時重復宮頸細胞學涂片。發現CIN則按相應原則處理(見圖2)。c.如選擇高危亞型HPV的DNA檢測，對結果陰性者，隨診12個月時重復宮頸細胞學涂片。結果陽性者，則行陰道鏡檢查。如陰道鏡下的活檢未發現CIN，分別在隨診6個月和12個月時，重復宮頸細胞學涂片；或在12個月時重復高危亞型HPV的DNA檢測。如重復出現ASCUS或更高等級的細胞異常，或HPV陽性，應重復陰道鏡檢查(見圖3)。②ASCH：《指南》推薦的對于ASCH處理為陰道鏡檢查。陰道鏡檢查結果未發現病變，建議再次復習細胞學、陰道鏡和組織學檢查的結果，如與前不同，按相應的原則處理。如仍為ASC-H，分別在隨診6個月和12個月時，重復宮頸細胞學涂片：或在12個月時重復高危亞型HPV的DNA檢測。如重復出現ASC-H或更高等級的細胞異常，或HPV陽性，應重復陰道鏡檢查。為了避免過度治療，診斷性的電切(LEEP)不應常規用于缺乏組織學CIN證據的ASC-H治療(見圖4)。③LSIL：推薦陰道鏡檢查下的宮頸活檢。如檢查操作滿意，移行帶清晰，還應行宮頸管活檢，特別對無肉眼可見病變的病例。對于未暴露出移行帶的不滿意陰道鏡檢查術，應行宮頸管活檢。上述檢查未發現CIN，分別在隨診6個月和12個月時，重復宮頸細胞學涂片：或在12個月時重復高危亞型HPV的DNA檢測。如重復出現ASC-US或更高等級的細胞異常，或HPV陽性，應重復陰道鏡檢查。診斷性的電切(LEEP)不應常規用于缺乏組織學CIN證據的LSIL治療。a.陰道鏡檢滿意：見圖5。b.陰道鏡檢不滿意：頸管活檢(一)——細胞學及HFV。④HSIL,對于高度鱗狀上皮內病變(HSIL)的處理為陰道鏡檢查下的宮頸活檢和宮頸管活檢。對于組織學證實CIN的HSIL，按宮頸組織學異常的2001臨床處理指南治療。如陰道鏡結果滿意，活檢僅為CIN Ⅰ，建議再次復習細胞學、陰道鏡和組織學檢查的結果。重復閱片的結果支持HSIL，或不能再次復習，對非孕期者建議行宮頸診斷性切除術。對于陰道鏡檢查也提示HSIL者，可首選宮頸診斷性切除。對這類患者可省略宮頸管活檢。對于缺乏組織學CIN Ⅱ和Ⅲ證據的年青生育期婦女的HSIL，可以選擇間隔4～6個月復查細胞學和陰道鏡的方法隨診1年，如疾病進展再按相應的原則處理。

HSIL——陰道鏡檢及頸管活檢。

腺細胞病變推薦所有類型的AGC和AIS都應行陰道鏡槍查和宮頸管活檢。對于>35歲或不明原因陰道出血的年輕婦女，還應行子宮內膜活檢。陰道鏡檢查未發現浸潤癌，對于傾向惡性的AGC或AIS應采用冷刀錐切。陰道鏡活檢仍為非典型腺細胞，每4～6個月隨診宮頸細胞學涂片，連續4次陰性轉入常規篩查。

AGC或AIS——陰道鏡檢，鏡下活檢及頸管內活檢。

妊娠期患者的細胞學異常處理對于妊娠期HSIL和LSIL都應請有經驗的臨床醫師進行陰道鏡評估，最好在可疑HSIL或癌的部位取活檢，也可以在其他病變部位活檢，但是不能行宮頸管活檢。如陰道鏡檢查不滿意，可在6～12周時重復檢查1次。僅當懷疑浸潤癌者，才行診斷性切除，其他病變推薦采用細胞學和陰道鏡隨診的方法。產后6周再次評估。