社區推進“收支兩條線”緩慢探究

胡　睿

近年來，北京、上海、杭州等地區相繼推出社區衛生機構收支兩條線管理模式，社區醫務人員吃上了“皇糧”。此舉措很令沒有推行這一改革地區的社區醫務人員羨慕不已。在社區衛生相關網站上，“早日吃上‘皇糧，不再一心忙創收”，也成為網友討論的熱門話題。針對此現象，社區衛生服務體系建設重點聯系城市技術指導組副組長姚嵐教授日前說，“在社區衛生機構實施收支兩條線管理是政府承擔社區衛生服務籌資責任的具體體現，試圖通過改革機構收入與分配掛鉤的內部機制，以切斷機構醫務人員的工資待遇與機構業務收入之間的聯系，從根本上杜絕社區衛生服務機構醫務人員受到經濟利益驅動、片面追求經濟利益、淡化公益性質的傾向。”

就在剛剛結束的“2009年全國衛生工作會議”上，衛生部部長陳竺在講話中也再次肯定了，“收支兩條線”管理對于深化醫療體制改革的重要作用。但據全國社區衛生服務體系建設重點聯系城市最新基線調查數據顯示，在早期確定的28個社區衛生服務體系重點聯系城市中，目前只有上海、北京、杭州、成都等地基本制訂了比較完善的“收支兩條線”管理制度及配套方案；南京、沈陽已經開展實踐：14個城市提出準備在社區衛生服務機構實施“收支兩條線”管理；6個城市沒有在發展社區衛生服務的實施方案中涉及是否開展“收支兩條線”管理。28個城市中，開展收支兩條線運行機制改革的占30％～40％。為何這一政府肯定、醫務人員叫好的政策，卻沒有像人們想象的那樣迅速鋪開?

業內眾多專家表示，收支兩條線難推行的關鍵因素在于地方政府的“不作為”，社區衛生服務機構實施收支兩條線管理，是要改革社區衛生服務機構的運行機制，運行機制改革意味著某些創新，因此可能沖擊原來制度，如人事制度、財務管理制度、醫保制度等，需要相關部門的支持和配合，而衛生部門對其他部門沒有支配權，只有地方政府給予支持協調才能順利開展。

擔心財政難以承受不愿嘗試

地方政府為何不愿意支持社區衛生服務機構實施收支兩條線管理?參加2009年衛生工作會議第三組討論的各位廳局長們多數認為，主要原因是地方財政難以承受。寧夏回族自治區衛生廳廳長劉天錫說，近年來國家加大了社區衛生服務體系建設力度，投入了大量的資金，特別是對于西部地區的投入力度更大，但我國地廣人多，平均下來就比較少了。雖然當地政府對于衛生經費投入也在逐年提高，特別在公共衛生服務上有些地區人均最高可達35元，但這都屬于一次性支出，社區衛生服務機構實施收支兩條線管理，需要長期持續的常規投入，這對于欠發達地區政府財政來說，很吃力。

杭州市下城區為我國較早試點推行社區衛生服務機構收支兩條線管理的地區，始于2006年10月1日，杭州市下城區政府要求，凡是屬于政府主導的社區衛生服務機構，其所有業務收入全部上繳區財政，工作人員工資、運作經費等，再由區財政支出，政府投入與產出示意圖見表1。杭州市下城區衛生局局長傅家康說，此項管理實施兩年來，相比沒有實行收支兩條線管理前，政府在財政資金投入上的確有定的增幅，但與以往相比社區醫療機構承擔了更多的公共衛生職責。

杭州市下城區2008年社區衛生服務機構同期對比統計數據顯示，家庭健康檔案建檔率同比上升4.65倍，保健合同簽訂人數同比上升1.55倍，糖尿病、高血壓規范管理率分別提高了11％、32％，進社區服務人數增加6 888人次、進家庭服務人次增加了5 666次，上升1.37倍，醫務人員進社區的有效工作日增加2.03倍。全區社區醫療機構總門診量同比上升24％，醫療費的均次費用同比下降16.23％，處方均次費用同比下降16.58％。

上海市衛生局局長徐建光說，社區衛生服務機構實施收支兩條線管理后，有效切斷了醫務人員工資待遇與機構業務收入之間的利益聯系，服務方式和行為隨之發生了改變，醫務人員不再一心只為創收，更加合理地治療和用藥，使用于藥品和檢查的費用降低，有效緩解了看病難、看病貴的現狀。實際上，政府投入增幅部分，主要用于購買公共衛生服務，公共衛生做好了，人民的健康就有了保障。

事實上，社區衛生服務作為解決民生問題的有效手段和載體，最重要的職責是肩負起居民健康“守門人”的角色，將服務理念由治療轉變為預防。徐建光說，“在社區衛生服務機構實施收支兩條線管理中，政府財政資金投入的多少完全取決于政府賦予其承擔公共衛生職責的多少，賦予得多，政府投入就多，反之亦然。”收支兩條線是通過政府對社區衛生服務機構實行收支管理，將收支分離，改變其運行機制，使其肩負起更多的公共衛生職責，體現公益性質的一種方式而已。姚嵐教授說，“根據上海、北京、杭州、成都4個城市推行收支兩條線基線調研情況來看，社區醫療機構實行收支兩條線管理后，醫療費的均次費用和處方均次費用得到合理的控制，門診量大幅提升，每年衛生經費投入增長比例遠低于財政可用資金增長比例，我們認為多數政府還是有能力承擔的。”

擔心出現吃“皇糧”的懶人

各地政府除了擔心財力難以承受外，還在顧慮當政府承包了社區衛生機構人員工資和各項支出經費以后，在沒有市場競爭機制引導下，機構之間會失去競爭意識，醫務人員工作效率、工作質量也會隨之下降，出現吃“皇糧”養懶人的情況。安徽省衛生廳廳長高開焰說，有些社區醫療機構是由原來一級醫療機構轉型而來，比如，企業醫院、婦幼保健院等，規模較小，診療水平相對較低，醫務人員自我提高的能力很差，競爭意識也很差，都是靠相關機構支撐存活。轉型后政府提供了先進的設備，改善了辦公環境，現在最需要改變原有事業單位管理體制，引入市場競爭機制，才能促進各方面服務能力的提高。

收支兩條線管理在財政預算時，的確是將社區衛生服務機構等同于全額撥款的事業單位，由政府保證機構內總支出，但其內部實行的是“定編、定崗、不定人”的人事制度。同時人員的收入是通過兩級績效考核，政府財政按照每個機構配備的編制下撥醫務人員基本工資，而績效工資部分需要根據其服務的數量、質量和居民滿意度，分別對社區衛生服務機構和人員進行考核，特別是政府要求的公共衛生服務和基本醫療服務完成的多少來獲得的，有效地解決了養懶人的問題。

傅家康局長說，“現階段，杭州市下城區社區醫療機構醫務人員的工資中，崗位工資不到績效工資的1/2(杭州市下城區社區衛生服務機構績效工作計算示意圖見表2：崗位工資設置示意圖見表3)，并通過績效考核實行末位淘汰，長期績效考核不合格者，便被除名，根本不能濫竽充數。”

上海市衛生局在實施社區衛生服務收支兩條線管理中，建立了機構準入和退出機制，達不到標準的機構亮黃牌，多次整改依然無效的堅決紅牌罰出，從制度設計上引導機構和人員提升效能。徐建光說，上海采取基本工資和績效工資模式，績效工資決不和收入掛鉤，而是根據新型服務模式提出的有數量、質量要求的基本醫療和公共衛生工作內容來確定。

事實上，在收支兩條線管理實施進程中，配套的人事分配制度改革，能有效解決養懶人的問題，最重要的是此項管理能通過改變運行機制，規范醫務人員的服務行為、改變機構的服務模式、促進了人群更多地利用社區衛生服務，社區衛生服務機構的公益性得到進一步體現。