急性有機磷農藥中毒患者洗胃術的實施與護理

陳愛蘭

急性中毒患者占急診搶救的15％～20％，在基層醫療單位高達25％～50％，仍以急性有機磷中毒（AOPP）占首位，且近年呈上升趨勢[1]。對于口服中毒者，洗胃術是治療AOPP首選和重要的環節，其正確實施與否有時決定了搶救的成功與失敗。隨著臨床對AOPP的研究加深，洗胃術也有了較大的變化。現就近年來針對AOPP洗胃術的實施與護理做一綜述。

1洗胃術的實施

1.1洗胃液

在長期使用大量溫清水做洗胃液后，發現低鈉血癥是洗胃的常見并發癥，并可進一步引起低滲性腦病而危及生命。其發病機制有：（1）短時間大量清水洗胃，水分因大量吸收引起中毒；（2）洗胃丟失鈉，禁食又導致攝入減少；（3）脫水、利尿劑促進鈉排出；（4）細胞外液量增加，腎素－血管緊張素－醛固酮系統抑制，排鈉增加；（5）大量低滲性液體的補充造成血鈉稀疏[2]。范火芹和陳平等使用自配生理鹽水做為洗胃液與清水洗胃液進行比較，發現洗胃后3 h患者低鈉血癥發生率二者間有明顯差異，生理鹽水洗胃可減少低鈉血癥的發生，并由此減少住院時間和病死率。陳宗媛[3]等使用相同方法洗胃，并對比了兩種洗胃液對血壓的影響，發現生理鹽水洗胃液還可以有效地減少洗胃前后動脈壓的下降。有學者[4]在生理鹽水洗胃液中再加入0.001％和0.008％濃度的去甲腎上腺素，經與生理鹽水洗胃液進行洗胃比較，發現加入去甲腎上腺素后能有效地減少胃黏膜出血和并發癥，兩種濃度在減少胃黏膜出血方面無明顯差異。左小蘭[5]、江根深[6]也分別報道使用0.001％和0.008％濃度的去甲腎上腺素鹽水洗胃液能有效地減少胃內毒物的進一步吸收，且對患者的血壓、心率、尿量無不良影響。目前，用鹽水代替清水洗胃已經在臨床上成為趨勢。

1.2胃管的插入方法

洗胃是治療AOPP的關鍵，而快速和有效地插入胃管又是實施洗胃的關鍵。目前插胃管的方法主要有經口插管和經鼻腔插管兩種方法。

1.2.1經口插管經口插管又分為清醒患者和昏迷患者的插管。

1.2.1.1清醒患者多能夠配合插管，在患者做吞咽動作的同時將胃管插入。有人[7]插管時，囑患者口含溫開水連同胃管一起插入，不僅增加了一次插入率，還增加了患者的舒適度，減少了并發癥。張志英[8]則在插入胃管5~7 cm達咽喉部時喂患者溫水，借助其正常吞咽動作時，迅速將胃管插入。可以減少胃管誤入氣管的機會，減少窒息和吸入性肺炎的發生。

1.2.1.2昏迷患者的插管方法較多。有人[9]使用喉鏡輔助暴露咽部及食道口，再取粗的氣管導管內放導絲，插入食道口將導絲拔出，將胃管涂石蠟油經氣管導管插入胃內。而張曉斌[10]等認為如果能看清聲門則喉鏡直接經聲門插入氣管，再沿氣管導管旁置入胃管，不易插入者用硬導絲引導插入；如難以看清聲門則盲插，在插入20~25 cm后觀察是否有氣體流出來判斷是否插入胃內。他們認為使用直接喉鏡的最大好處在于直視下置管成功率高，即使進入氣管，可保留氣管導管用于人工通氣，再插入胃管兩者互不干涉，節約了搶救時間。還有人[11]利用昏迷患者俯臥位時舌后墜力減少，口腔阻塞減輕的特點，設計俯臥位插管法，可提高一次插管成功率，減少了患者的痛苦。

1.2.2經鼻腔插管近年來越來越多的學者報道使用經鼻腔插管的方法。對于清醒患者，先由一側鼻孔插入，如遇阻力可改換另外一側鼻孔插入，至咽喉部時，囑合作的患者作吞咽動作，迅速將胃管插入至所需長度。昏迷或不合作的患者，頭向后仰，當胃管插入15cm（會厭部）時，托起患者頭部，使下頜靠近胸骨柄，然后徐徐插入至所需長度。他們認為經鼻插管洗胃有如下優點：（1）清醒患者很少引起惡性嘔吐；（2）口腔分泌物明顯減少；（3）胃管相對容易固定；（4）不需要護士用手專門固定胃管和牙墊，減輕了勞動強度；（5）洗胃過程中，醫護人員可以和患者進行語言的溝通交流；（6）可以采取強行洗胃；（7）可以較長時間留管[12-13]。

1.3胃管插入的長度

一般胃管插入的長度為45～55 cm，但這個長度僅達賁門下或胃體部，不能完全到達胃低部，不能完全沖洗出胃內毒物。金麗萍[14]等采用插入40～70 cm的方法，認為上提到40 cm處可吸出食管中下段黏膜上的毒物，下移到70 cm處胃管頂端達胃竇部，胃管側孔全在胃內，洗胃液流出通暢，縮短洗胃時間，對胃黏膜損傷明顯減少。

1.4洗胃時的體位

多數學者采用左側臥位，并且在洗胃過程中不斷變化體位，配合腹部的按摩，使附著在胃壁上的毒物容易與洗胃液混合而吸出[4，14] 。董淑紅等[15]采用頭低腳高左側臥位，認為胃大彎位于左側，水流方向與其一直，能充分稀疏胃壁上的毒物，使洗胃更徹底。

1.5洗胃的次數與方法

賈小軍[16]等發現留管后每8～12 h再用洗胃機沖洗1次，每次1000～1500 ml，一般保留24～48 h拔管的方法，經與非留管組的對照性研究，前者在阿托品化量、阿托品化時間和住院時間方面明顯少于后者；對反跳、中間綜合征、死亡數的影響方面，前者也有明顯優勢。唐雄修[17]等在常規洗胃后，留置胃管，再注入生理鹽水，接負壓器引流，每4 h用農藥速測卡定性測定，陽性者再洗胃，直至陰性為止。經與常規洗胃對照，差異明顯。認為間斷反復洗胃聯合胃腸負壓引流可以及時、有效地清除胃腸道毒物，提高搶救成功率，降低死亡率，縮短住院時間。金麗萍[14]使用間隙脫機抽液洗胃法，不僅減少洗胃液量，縮短洗胃時間，并能防止洗胃中嘔吐的發生，值得推廣應用。

2 洗胃術的護理

2.1洗胃中體位的護理

對于清醒患者，患者自感不適時，可以變換體位。洗胃時注意經常適度壓力逆時針按揉胃部，避免沖擊式按壓，避免在機器“進胃”時按壓；血壓穩定時方可經常變換體位[14]。對于昏迷患者，應當經常觀察患者口腔分泌物的情況，及時更改體位解除或減少對氣道的干擾，避免分泌物過多阻塞氣道。要有預見性的準備搶救，如有呼吸衰竭，要及時使用氣管插管機械通氣。如有患者躁動，應使用約束帶，以防墜床[18]。

2.2洗胃中通氣與呼吸的觀察護理

對于行機械通氣的洗胃，要妥善固定氣管導管，氣囊壓力要較僅做氣管插管時的壓力稍大，待洗胃結束后減少氣囊的壓力在15～25 cm H2O[18]。為了減少長時間使用機械通氣的痰痂形成，王偉[19]等使用濕化液：生理鹽水20 ml，α－糜蛋白酶5mg，慶大霉素8萬U，每15 min 1次，每次3～5 ml濕化。AOPP患者病情均較兇險，要注意呼吸的變化。有人觀察到短時間大劑量應用解磷定，容易導致呼吸抑制及停止，要特別注意呼吸節律、頻率的變化[20]。

2.3洗胃術神經系統癥狀的護理

洗胃后患者可出現中樞神經系統癥狀，如頭暈、頭痛、煩躁不安、共濟失調、精神失常，以致昏迷死亡。在排除阿托品中毒的情況下，可使用鎮靜劑[19]。如患者出現精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、惡習、嘔吐等，不能單純認為是中毒本身引起的，應考慮到大量清水洗胃后出現低鈉血癥進一步導致低滲性腦病。解決辦法是使用鹽水洗胃[2]。

2.4洗胃后的飲食護理

有機磷農藥中毒反跳與進食時間具有相關性，中毒48 h以后進食較合理，對于樂果、對硫磷等半衰期較長的毒物應適當延長禁食時間，最好72 h后進食。早期宜進高熱量、高維生素宜消化的食物，不宜進食高蛋白、高脂肪、高糖類食物[18]。

2.5洗胃后反跳及中間綜合征的觀察與護理

患者中毒征象明顯好轉，意識清楚，突然病情急劇惡化，再次出現中毒癥狀者稱為“反跳”。其發生主要和有機磷農藥的“肝腸循環”有關。唐雄修等[17]認為，使用間斷反復洗胃聯合負壓引流后可以減少反跳和中間綜合征的發生。究其原因，主要在于：（1）延長了洗胃時間，保證原有胃腸道尚未吸出的毒物持續的清除；（2）阻斷肝腸循環。因此，在患者恢復期也應該密切觀察病情變化，防止過早或過快兼用或停用阿托品類藥物。寧景湛和岑孔蘭[21]認為，中間綜合征搶救關鍵在于嚴密觀察病情，強調對瞳孔、心率、膽堿酯酶活性的動態觀察。同時應注意中間綜合征主要并發癥呼吸衰竭的發生，一旦發生呼吸驟停，應氣管插管輔助呼吸。

AOPP患者的心理護理

多數學者[16,18]認為AOPP患者多有各種原因的隱情，對治療不配合，或畏懼洗胃。因此，正確的心理疏導是必要的。要介紹清楚各種治療的必要性和重要性，使患者在短期內達到心理順應狀態；鼓勵患者傾訴，為患者隱私保密；對于急診就診，身無分文患者，應達到良好的醫患溝通，先救人，再談經濟問題，取得家屬的配合也是搶救成功的重要環節。

2.6洗胃術有關的阿托品使用[19, 22]

靜脈推注阿托品是搶救AOPP的重要措施。傳統的阿托品給藥方式為5～10 min靜脈推注阿托品5～10 mg，直至阿托品化。其弊端是護理工作量大，準確性差。同時靜脈推注給藥可造成瞬間血藥濃度過高，患者容易發生阿托品過量表現，干擾對病情的判斷。因此，近年來國內眾多學者使用微量泵給藥的方法注射阿托品，使用時分為靜脈推注和維持兩個階段，分別根據醫囑調節輸液泵速度，經與對照組比較，治療組無阿托品中毒或過量表現，搶救成功率明顯提高。其最大優點是節約醫療資源，減少工作強度，提高治療精度，避免誤治過量。

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