食管癌術后并發吻合口瘺的診治體會

張　寧　渠　倩　渠　穎

吻合口瘺是食管癌術后最危險的并發癥之一。國內報道發生率為2.6%~6.4%，吻合口瘺的死亡率約38.1%~53.6%，食管癌術后死亡原因40%~50%是吻合口瘺。我院近三年來共發生吻合口瘺8例，現將臨床資料總結報告如下。

1臨床資料

1．1 一般資料 本組食管癌吻合口瘺8例，男7例，女1例，年齡52~77歲，平均63歲。8例患者均采用胃代食管，其中弓下吻合2例，弓上吻合4例，頸部吻合2例。病例分期（TNM）Ⅱa期2例，Ⅱb期2例，Ⅲ期4例。發現吻合口瘺的時間：術后3~5 d2例，6~9 d5例，1例于術后12 d發現。均通過口服美藍或透視下口服泛影葡胺明確診斷。

1．2 治療方法 8例患者均采取保守治療。發現吻合口瘺后立即禁食；2例頸部吻合口瘺患者，予頸部傷口敞開引流，充分引流頸部膿液，傷口換藥、胃腸減壓、同時營養支持（PN），控制感染; 6例漏入胸腔的患者經確診后，均于患側胸腔放置上下兩根胸管，上胸管生理鹽水沖洗，下胸管持續低負壓吸引，應用敏感的抗生素控制感染，營養支持，1例患者因瘺口較小，采用PN支持；余5例在早期PN支持的基礎上均盡快采取空腸造瘺，改EN支持。

1．3結果 8例患者痊愈6例，死亡2例。2例均因難以控制的胸腔感染，繼發膿毒敗血癥、MOF死亡。吻合口瘺愈合時間3~6周。

2 討論

2．1吻合口瘺的原因 能導致吻合口瘺的高危因素有：（1）吻合口血運不良。胃動靜脈的損傷，術中過分牽拉，揉搓胃壁，待吻合食管游離過長，均可影響吻合口的血運。（2）吻合口張力過大。術中胃游離不充分，高位吻合，術后胃排空障礙，胃腸減壓不暢等均可造成吻合口張力過大，縫線切割吻合口組織形成瘺。（3）吻合口操作失誤。如胃食管吻合緣對合不佳、縫合針距過小、縫合疏漏、結扎過緊等均可導致吻合口瘺。（4）吻合口周圍存在積液、感染。（5）術前病灶作過放療，吻合處組織水腫，愈合能力差亦可造成吻合口瘺。（6）全身條件差。術前存在嚴重的營養不良、貧血或合并糖尿病，均可導致吻合口的愈合能力差，引發吻合口瘺。

2．2 吻合口瘺的診斷 吻合口瘺多發生在術后4~10 d。吻合口瘺發生越早，引流量越大，提示瘺口越大，死亡率越高。臨床表現為術后持續發熱或進食后突發的高熱，有時可伴寒戰、胸痛、呼吸困難、患側呼吸音低、心率快。胸腔引流管未拔除時，表現為胸管引流性質改變，可以發現食物、胃液或膿液，膿液因腸道菌寄生可聞及臭味。無胸管時，表現為胸腔積液或液氣胸。晚期可致傷口感染，有時感染可經食管床向腹腔蔓延，引起腹膜炎。頸部吻合口瘺可出現頸部切口紅腫、破潰、壓痛明顯。吻合口瘺患者胸片可見胸內氣液平面、胃泡消失，透視下口服泛影葡胺可看到造影劑外漏，口服美藍可以從胸管引出。

2．3 吻合口瘺的治療 吻合口瘺一旦發生要積極處理。無論是頸部瘺還是胸內瘺，均應立即禁食、胃腸減壓、營養支持，傷口有感染應及時敞開引流、換藥，應用抗生素。

治療分為保守和手術治療兩類。針對手術治療，國內近幾年文獻提供的數據均說明二次手術治療效果優于保守治療。對于明確診斷的胸內吻合口瘺，除瘺口較小，引流滿意，感染能夠控制或已經失去二次開胸條件的患者采取保守治療外，均應積極創造條件，爭取盡早手術治療。對于頸部吻合口瘺因引流通暢，較易愈合，故多采用保守治療。根據吻合口瘺發生的時間，手術又可分為先期和后期手術。先期手術是指在手術后12 h內發現的瘺,如患者全身情況允許,應爭取在發現的6 h內開胸探察。后期手術是指經保守治療2個月左右再完成手術。手術方式有：吻合口切除重建、吻合口瘺修補、食管頸部外置結腸代食管、空腸造瘺術。本組患者2例頸部吻合口瘺傷口及時敞開，引流通暢，1例胸內吻合口瘺瘺口較小，感染較輕，未行手術治療，余5例均行空腸造瘺術。

保守治療首先要保證充分的引流，引流不充分患者的中毒癥狀就不會消失，吻合口浸泡在膿液中很難愈合。引流包括胃腸減壓和胸腔引流、縱隔或頸部引流。胸腔引流除常規的胸腔閉式引流外，可同時在患側鎖骨中線第2肋間置沖洗管，滴注滅滴靈及生理鹽水，以減輕胸腔污染及毒素吸收。

足夠的營養支持是瘺口能否閉合的必要條件。食管癌患者由于能量消耗增加而營養攝入不足常出現營養不良。手術后由于蛋白質分解加速致使營養不良加重，如再合并吻合口瘺致膿胸、高熱、大量血漿蛋白滲出、細菌毒素刺激，患者營養消耗極大，如不及時采取有效措施保證患者充足的營養，多會很快引致低蛋白血癥、貧血、代謝性酸中毒、脫水等生理紊亂，進一步導致機體的免疫系統功能下降。故應根據病例特點選擇合適的營養方法。營養支持途徑有腸外、腸內兩種途徑。前者包括經經中央靜脈或外周靜脈途徑，后者包括空腸造瘺、胃造瘺或胃管途徑。本組患者發現吻合口瘺早期均實施PN, 時間1~3周，用3 L營養袋由頸內靜脈實施。其中2例頸部吻合口瘺患者于1周后改由胃管泵入瑞素和牛奶及其他流質營養物質。5例患者在實施PN 1周內行空腸造瘺營養。PN一般不超過2周，對于瘺口較大，估計愈合時間長的患者，應果斷行空腸造瘺營養，其優點在于營養全面、費用低、安全、患者可自己操作、可長期實施。空腸造瘺營養與PN時，應注意定期檢測血常規、血清電解質、血紅蛋白、血漿白蛋白、血糖、肝腎功能的變化，以便及時發現問題及時處理，積極預防腸內腸外營養并發癥，保證營養支持的順利進行。

2．4 吻合口瘺的預防 首先要嚴格掌握手術適應征，做好充分的術前準備工作，糾正貧血、低蛋白血癥、水電解質紊亂；其次要根據患者的實際情況選擇合適的手術方式，手術操作中要注意避免胃壁損傷及血腫的發生，吻合食管避免游離過長，保證吻合口兩端的血供；胃的游離要足夠，確保吻合口無張力；手工縫合時要做到胃與食管黏膜對合嚴密，松緊適度；采用器械縫合時要選擇合適的吻合器型號，注意檢查吻合器釘是否齊全；再次要加強術后護理，防止吻合口周圍感染，保證術后胃腸減壓通暢和胸管通暢；鼓勵與協助患者咳痰。

食管癌術后吻合口瘺是嚴重且難治的并發癥。隨著吻合技術的提高，吻合口瘺的發生率逐年下降，但由于食管生理、解剖等多方面的原因，仍不能杜絕瘺的發生，這就要求術者對治療過程中的每個環節都要高度重視，爭取把吻合口瘺的發生率降低到最低水平，從而提高患者生存率和生存質量。

參考文獻

[1] 陳如坤.臨床胸心外科學.診斷分析與治療要領.人民軍醫出版社，2003：385.

[2]杜賈軍，彭忠民. 胸外科并發癥學.吻合口瘺.軍事醫學科學出版社，2003：198.