上尿路結石微創治療的近況

管如君　曲　藝　李艾卓

1．引 言

結石是泌尿外科的常見疾病，發病率可達2%~3%，上尿路結石發病率高于下尿路。近年來，隨著泌尿外科新技術的進展，上尿路結石的治療方法已由開放手術取石轉向微創治療為主[1]。目前，上尿路結石可供選擇的治療方法包括體外沖擊碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL）、輸尿管鏡碎石術(ureteroscopy lithotripsy, URL)、經皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrolithotripsy, PCNL)、微創經皮腎鏡碎石術(minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy, mini-PCNL)以及腹腔鏡取石術等[2]?，F就上尿路結石的微創治療進展作一介紹。

2. 體外沖擊碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL）

1982年體外沖擊波碎石機問世，1985年得到美國FDA批準用于泌尿系結石的治療，作為一種有效和安全的治療設備迅速在全世界應用。ESWL治療直徑<1 cm、1~2 cm和>2 cm腎結石的患者，結石排凈率分別為79.9%、64.1%和53.7%。<1 cm的近端和遠端輸尿管結石的排凈率中位數分別為85%和87%，>1 cm的結石排凈率為76%。ESWL因其高效性、非侵入性、不需麻醉、可門診進行的優點，是絕大多數輸尿管結石及較小腎結石的首選治療方法[3]。國外學者建議將ESWL作為表面積<2 cm2的腎下盞結石的首選治療。大量研究發現，ESWL適用于直徑<2 cm的腎上盞、中盞、腎盂結石，<1 cm的輸尿管上段、中段結石。禁忌癥為出血傾向、病理性肥胖、全身疾病不能耐受治療等，輸尿管下段、腎下盞（尤其是表面積>2 cm2）、鹿角型、腎盞憩室結石、較硬結石為相對禁忌證[4,5]。

3. 輸尿管鏡碎石術(ureteroscopy lithotripsy, URL)

1980年Perez—Castro成功制造了第一條直徑為F11的輸尿管硬鏡，并用此鏡進行了輸尿管檢查和取石。這一技術很快在歐美應用，并受到泌尿外科醫生的廣泛認可，輸尿管鏡技術大大地改變了治療上尿路結石的局面，并確立了其在腔內泌尿外科的地位 [6]。

20世紀90年代以后，由于醫學工程、電子、材料技術等的迅猛發展，輸尿管鏡得到不斷的完善。無論是硬鏡還是軟鏡，纖維導光束的引入大大縮小了輸尿管鏡的口徑。越來越精巧的操作器械同樣減少了工作通道的管徑。同時，輸尿管鏡下直視碎石工具也越來越精良，從超聲波、液電碎石器到氣壓彈道碎石器、激光碎石器，其中超聲和氣壓彈道聯合碎石設備將二者的優點結合，可用于較大的結石，文獻報道首次治療排凈率為80.0%~89.7%。把輸尿管鏡進入到易扭曲的管腔，其中許多技巧借鑒了血管介入技術。上述設備和技術的不斷改進，大大促進了輸尿管鏡碎石術的臨床應用，輸尿管損傷等并發癥的發生率也大為下降 [7]。

4. 經皮腎鏡取石碎石術(percutaneous nephrolithotripsy, PCNL)和微創經皮腎鏡取石碎石術(minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy, mini-PCNL)

80年代，超聲碎石術和液電碎石術在PCNL中成功運用，由于其微創本質的特點，逐漸受到全球泌尿外科醫師和患者的歡迎。有學者比較了PCNL和ESWL治療下盞結石的總排凈率，PCNL為95%，ESWL為37%。國內報道經皮腎鏡碎石，平均手術時間58 min。最短時間20 min，最長l10 min。這主要是利用超聲定位方法選擇腎實質穿刺點及經皮腎通道的制作所需時間較長所致，真正吸凈結石只需5~2O分鐘。PCNL治療>1 cm的下盞結石效果優于ESWL，但并發癥更高，并存在需承受X線輻射、需麻醉、費用較高的缺點[8]。

1997年Jackman等介紹了mini-PCNL技術在兒童的應用。最初治療<2cm的結石成功率為85%，與標準PCNL相近。隨著經驗的累積，mini-PCNL可代替SWL治療位于腎盂腎盞的1~2 cm結石，尤其是下盞，并可用于移植腎、馬蹄腎等特殊患者。Mini-PCNL的優點是治療時間短，排凈率高，易接近SWL難處理的下盞結石，需擴張的腎實質數量降低56%，并可減少手術出血、疼痛等。缺點是需要特殊器械如小口徑內鏡，視野縮小，因鞘的直徑限制使手術時間延長，因此不適于大的鹿角型結石。目前認為mini-PCNL可作為傳統PCNL的適應癥延伸而非替代，標準PCNL仍是治療復雜性腎結石的金標準[9]。

5. 腹腔鏡取石術

20世紀90年代腹腔鏡問世以后，采用腹腔鏡技術治療上尿路結石得到快速發展。各種原因無法行ESWL及URL或治療失敗的腎外型腎盂結石，較大、較硬或嵌頓時間長、周圍肉芽組織增生明顯的輸尿管結石是腹腔鏡切開取石術的手術指征。對于復雜結石，腹腔鏡不能替代其他微創治療，而可作為其補充[10-11]。

Gaur等報道了101例輸尿管切開取石的病例，認為這項技術是安全的[12]。Bazán等報道了經后腹膜腔腹腔鏡碎石治療288例輸尿管結石患者，認為其損傷明顯小于開放手術[13]。采用腹腔鏡手術治療上尿路結石可獲得類似開放手術的療效，而且與開放手術相比，具有創傷小、恢復快、痛苦小、并發癥少等優點，是治療上尿路結石的又一可供選擇的方法，可取代部分開放手術，代表微創泌尿外科發展的方向 [14]。

6. 復雜結石的綜合治療

對復雜結石的治療，要達到完全排凈結石需要不止一種治療方法。ESWL失敗后應用輸尿管鏡或PCNL，PCNL合并輸尿管鏡治療，PCNL+ESWL+PCNL（“三明治”療法）等，可綜合各種方法的優點，盡量避免缺陷，達到最佳費效比、最小痛苦及最短治療時間 [15]。

7. 展望

近年來，隨著科技的進步，多數上尿路結石的治療可在微創情況下進行。在選擇具體治療方法時，應綜合考慮結石特點、患者自身條件、醫院條件等，并充分尊重患者意愿，才能做出最合理最恰當的選擇。ESWL仍是大多數上尿路結石的首選微創治療方案。輸尿管結石根據結石的性質、位置、大小、數目，尿路梗阻程度，腎功能以及設備技術條件等可分別采用輸尿管鏡取石或碎石、ESW或二者聯合應用治療，輸尿管鏡下碎石以激光碎石效果更佳。微創PCN采用氣壓彈道碎石、鈥激光碎石或聯合超聲和氣壓彈道碎石是治療腎及輸尿管上段復雜性結石的首選微創方案。而對于各種原因無法行ESWL及輸尿管鏡取石或治療失敗者，采用腹腔鏡手術治療可取代大部分開放手術，代表微創泌尿外科發展的方向。但有些學者認為其在尿路結石的治療方面意義不大。開放手術在腔內泌尿外科發展的今天，由于其創傷較大，術后恢復較慢對術后復發結石較難處理等缺點，已逐漸被其他方法取代僅有少數完全性鹿角形結石等仍需開放手術處理。

參考文獻

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