呼吸機治療有機磷中毒相關護理探討

孫映川

【摘要】目的：探討有機磷中毒呼吸機治療的護理護理方法，提高救治成功率。方法：對有機磷農藥中毒并采用呼吸機治療的5例患者的臨床資料進行回顧性分析，總結預防對策及護理經驗。結果：3例痊愈出院,1例放棄治療自動出院,1例死亡。結論：積極的預防和有效的護理可以提高機磷中毒并發呼吸肌麻痹患者的救治率。

【關鍵詞】呼吸機；有機磷農藥；中毒；預防對策；護理體會

有機磷農藥目前在我國仍為廣泛應用的一類高效殺蟲劑，而急性有機磷農藥中毒是我國發生率最高的一種農藥中毒,其毒性主要通過抑制膽堿酯酶引起乙酰膽堿蓄積,使膽堿能神經持續沖動,導致先興奮而后衰竭的一系列的毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統等癥狀,嚴重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡[1]。呼吸衰竭(包括周圍性呼吸衰竭和中樞性呼吸衰竭)是有機磷中毒的主要死因，因此，加強此類病情的防治和護理干預，對挽救患者生命具有十分重要的意義，自2002年應用人工呼吸機共搶救有機磷中毒致呼吸衰竭患者5例，現結合有關文獻及我院防治與護理體會，報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料收集并篩選自2002年8月至2008年8月收治的經臨床確診為有機磷農藥中毒的患者5例；診斷標準 ①患者有接觸或者服用過有機磷農藥中毒史；②患者內容物、呼吸道分泌物、皮膚以及衣物存在蒜臭味；③存在有機磷農藥中毒的典型癥狀（毒蕈堿以及煙堿樣癥狀；④典型的中毒表現，如昏迷、腦水腫、肺水腫以及呼吸機麻痹等。患者均為經口中毒，伴有不同程度的呼吸困難、肺水腫及低血壓表現[2]。從服毒到入院時間為0.5~24.0 h,其中氣管插管4例,氣管切開1例，機械通氣時間為2~8 d。

1. 2 治療方法 所有患者入院均立即給予徹底洗胃、導瀉,迅速并維持阿托品化,應用復能劑,輸入新鮮的血和血漿,防治各種并發癥,應用有效抗生素,維持水、電解質及酸堿平衡,并行營養支持和血液灌流等,出現或懷疑有呼吸衰竭時及時機械通氣。

1.3 結果3例痊愈出院,1例放棄治療自動出院,1例死亡。

2護理體會

2.1心理護理神志清醒的患者一旦發生呼吸困難，往往有恐懼、緊張心理，護理人員一方面積極配合搶救、治療；另一方面要安慰患者，并提供健康教育，向患者說明不良情緒對疾病的影響，穩定情緒，提高患者的合作能力；同時勸說家屬勿在患者面前驚恐，及時清除嘔吐物、排泄物，以減少環境因素對患者造成的不良刺激。

2.2密切觀察病情,掌握上機時機 對機磷中毒患者應預先備好呼吸機和喉鏡、肌松藥物等急救物品,以免需要緊急氣管插管時措手不及,影響搶救的效果和質量，警惕患者出現呼吸衰竭；有機磷中毒致呼吸衰竭的先兆癥狀一般表現為[1-2]:(1)意識的改變:意識可由清楚變不清,或原有的意識障礙加重;(2)面色、口唇、四肢末梢出現紫紺;(3)呼吸節律、頻率和幅度的改變,可表現為呼吸費力、急促,而后逐漸轉變為呼吸淺表、微弱,有時也出現憋氣、雙吸氣等,甚至呼吸停止;(4)神志清的患者可出現煩躁、胸悶、喉頭阻塞感等不適。當患者出現呼吸節律和頻率的變化時,如呼吸頻率<10次/min或呼吸暫停10~15 s以上,呼吸節律明顯不規則,淺慢或淺促,伴發紺,吸入高濃度氧氣或清理氣道后呼吸衰竭仍未糾正,指(趾)末梢血氧飽和度<85%, PaO2 <60 mm Hg, PaCO2 >50 mm Hg,應及時通通知有關人員行氣管插管,并迅速作好術前準備,包括用物、患者體位等,同時神志清的患者應做好其思想工作。

2.3呼吸機治療期間一般護理 行24 h連續動態監測血壓、心電圖、心率、血氧飽和度變化,測體溫每日至少4次；記錄24 h出入量,定時做動脈血氣分析。對此類患者尤其要注意觀察其呼吸頻率,胸廓運動的幅度變化,監控人機協調情況。定時作肺部聽診,注意兩側呼吸音對稱與否,高度警惕氣壓傷和氣胸的出現。觀察呼吸機的各種參數及機器運行情況。同時加強基礎護理和生活護理,包括翻身拍背,按摩受壓部位,口腔護理,保持個人衛生。需要注意的是因為灌腸、導瀉等操作,要加強肛周的護理。

2.4氣道管理護理 大多氣管插管及氣管切開患者呼吸道分泌物較多,及時清除口咽、氣管分泌物是保持呼吸道通暢、防止肺部感染,保證搶救成功的重要環節；整個操作必須嚴格無菌,吸引管一般選用軟質硅膠管,外徑不超過氣管套管內徑的1/2,以免吸引負壓過多發生肺不張,一次一管,先吸氣管內分泌物,再吸口咽及鼻腔,動作輕柔快捷,吸痰管插入氣管時,應暫時阻斷負壓,待管端送至氣管深部,再開放負壓吸引,邊吸邊左右捻轉,慢慢向上提拉吸取痰液,一次氣管內吸痰不宜超過15 s,吸完鼻咽分泌物后,吸痰管棄之或置于盤中,集中清潔消毒;氣管插管的氣囊應每隔4 h放氣一次,放氣前應先吸凈氣管、鼻咽分泌物,再換一吸痰管插至導管遠端,氣囊放氣后立即吸出氣囊上端流下的分泌物,以防流入下呼吸道引起肺部感染。氣管切開應定時清潔內管,一般每4~6 h取出內管清洗煮沸后,再及時重新插入,以防分泌物堵塞外管。有機磷中毒患者,由于阿托品的作用再加上氣管插管或切開,原有濕化功能喪失,加上機械呼吸增加通氣量,呼吸道大量失水以致分泌物干結,纖毛活動減弱或消失,易產生氣道阻塞,肺不張和繼發感染,故合理的呼吸道濕化非常必要；目前常用生理鹽水加抗生素和稀釋分泌物的藥物如а-糜蛋白酶,方法為氣管內直接滴入,主張用間歇滴入法,每隔1~2 h滴1次,每次3~5,滴入濕化液后繼續機械通氣片刻,再用吸引管將分泌物吸凈,如此重復2~3次,每日滴入為200~250 ml[2-3].

2.5 脫機前后的護理 當患者神志清楚,情緒、自主呼吸穩定,吸痰前后末梢血氧飽和度沒有明顯變化,血氣分析沒有低氧血癥和二氧化碳潴留時可以考慮暫時脫機觀察。幫助患者樹立信心,消除恐懼心理。脫機最好在白天進行,有利于觀察病情變化。脫機后要密切觀察和監測生命體征及皮膚顏色變化,勤與患者交流,掌握其脫機后的感受。脫機后仍需保留人工氣道以備急用,并繼續氣道濕化,吸氧等,指導患者有效咳嗽排痰。呼吸機仍保持工作狀態,備于床旁。脫機24~48 h后生命體征穩定,患者無呼吸困難感,可自主咳嗽,血氣分析各指標滿意可考慮撤除人工氣道。拔管前后要注意充分清理氣道,預充純氧等,并要在床旁備有重新插管的設備及藥品,防止拔管出現意外時措手不及。拔管后觀察患者的呼吸、咳嗽、吞咽、發音等有無異常,生命體征穩定與否。

4 討論

有機磷農藥中毒主要是乙酰膽堿酯酶被抑制引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿神經元持續沖動導致先興奮后衰竭的一系列的毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統等癥狀；可直接或間接抑制呼吸中樞,出現呼吸肌麻痹,是其死亡的主要原因；及時建立人工氣道,機械通氣可有效降低病死率,改善預后。臨床工作中,密切觀察病情,及時發現呼吸衰竭的先兆,應用人工呼吸機輔助通氣,并且嚴格做好呼吸道的管理是搶救有機磷中毒致呼吸衰竭的關鍵[4]。 作為護理工作者只有對本病具有充分的認識，加強護理，嚴密觀察病情變化,掌握上機時機,熟悉和掌握與機械通氣有關的知識,并結合急性有機磷農藥中毒的特殊性,減少并發癥的發生，才能有效降低患者的死亡率。

參考文獻：

[1].陳灝珠.內科學.第3版.北京:人民衛生出版社，1992：851~852

[2] 范恒梅,李鈴.有機磷中毒病人呼吸機治療時的氣道管理.南方護理學報,2002,9(4):40-41.

[3] 毛麗英,蔣靜涵.急性有機磷農藥中毒并發呼吸衰竭病人機械通氣的護理.臨床護理雜志,2004,3(2):12-14.

[4] 劉喜梅,魏新.氣管插管患者的需求調查及護理.中華護理雜志,1998,33(2):63-64.