冠脈介入治療后相關并發癥淺析

張華耀　黃樹滿　劉培良　袁　龍

冠狀動脈(簡稱冠脈)造影檢查和介入治療由于其有創性質，均可能產生并發癥。冠狀動脈介入并發癥可以按部位分為介入通路局部并發癥（如穿刺動脈夾層、血栓形成或遠端栓塞，穿刺部位出血、血腫、腹膜后出血或血腫、假性動脈瘤和動靜脈瘺）、冠脈動脈并發癥(如冠狀動脈夾層、冠脈動脈內血栓和支架血栓形成、冠狀動脈急性閉塞和介入中側支閉塞、冠狀動脈無復流、冠狀動脈穿孔和破裂、心臟壓塞、急性心梗、死亡)、大血管損傷（如主動脈夾層、腦血管栓塞）和造影劑并發癥（造影劑腎病）、術中心律失常（如心室顫、心室停搏、房顫或房撲）、器械失敗（如導管打折、打斷、支架脫落、球囊破裂）。上述并發癥有的發病急，有的發病重，有的能立即看到并想到，而與冠脈介入治療相關的并發癥臨床上也不少見，現特報告幾例病歷，盡管不是很危重,但仍應以引起臨床醫生的重視。

1、 患者女，65歲，冠脈介入術后皮下注射低分子肝素鈉出現腹部血腫。該患為肥胖體質，腹部脂肪豐厚，低分子肝素鈉0.4 ml,2次/d皮下注射后第4天，患者出現腹部皮下注射區疼痛，觸之疼痛，皮下有波動感。行B超檢查示腹部皮下血腫。臨床予皮下血腫抽吸術，抽出血性液體280 ml，然后用腹部繃帶加壓包扎。停止皮下注射低分子肝素鈉，抽吸術第3天撤掉腹部繃帶，患者腹部疼痛癥狀消失，腹部皮下無血腫。該患出現此癥狀臨床考慮為患者腹部脂肪厚,藥物吸收不良所致，再者就是臨床醫護觀察不細。不久我們臨床又遇到類似上述患者一例，也出現上述癥狀，當時由于我們臨床發現及時，沒有出現上述患者癥狀那么重，也沒有行皮下血腫抽吸術，只用腹部繃帶加壓包扎2 d，患者癥狀就恢復正常了。此后，我們臨床再遇到肥胖的的患者，特別是腹部脂肪豐厚的患者，就改為肱二頭肌處皮下注射低分子肝素鈉，再也沒有出現過類似事件的發生。

2、 患者男，53歲，冠脈造影示前降支中段慢性閉塞，多次試圖打開不能成功，遂放棄，回病房。半小時后患者出現胸痛及上腹部疼痛難忍，行心電圖檢查末見動態ST—T改變、心肌酶也末見異常。血壓也在正常范圍內，因疼痛心率達110次/min。臨床立即返回導管室行心影透視，末見心包積液癥象，心臟B超也末見心包積液。臨床末經任何處置，密切觀察患者病情變化，約1 h后患者胸痛及上腹部疼痛癥狀好轉。事后臨床追問患者家屬，述：因護士囑患者飲水以利造影劑的排泄，患者在半小時內飲水1500 ml以上。由此臨床考慮由于患者飲水量過多、過快而導致急性胃擴張，出現胸腹痛。此類事件的發生，若護士囑其飲水適量、適時完全可以避免。

3、 患者男，45歲，急診溶栓后行介入治療，手術成功。術后患者無不適反應，術后第2天血壓漸漸下降，心率加快。但無胸痛、腹痛及惡心嘔吐癥狀。臨床觀察近20 h也沒有發現其他異常。患者血壓仍在下降，心率也在加快。此時臨床醫生發現患者呈貧血貌，眼瞼蒼白。追問家屬述患者晨起曾便黑便一次，但并沒有引起家屬的注意。臨床立即行肛診顯示為黑便，化驗證實便潛血陽性，診斷為上消化道出血，于是停止抗血小板及抗凝藥物的應用，靜點洛賽克等保護胃黏膜的藥物，第2天患者上述癥狀逐漸消失。分析：此患出現血壓下降，脈搏加快，臨床醫生查不到病因，一是臨床觀察患者不細心，查房問診不全面；二是沒有想到急診溶栓后并發急性上消化道出血的可能，以及介入術后有可能出現的應激性潰瘍。臨床醫生若能做到上述兩點，患者血壓下降和脈搏加快的原因就不難找出。同時，臨床醫生在溶栓后予患者保護胃黏膜藥物后也許不至于出現上消化道出血癥狀。所以此后，我們臨床在給患者溶栓時，同時常規予保護胃黏膜藥物靜脈推注，冠脈介入后的患者也應用保護胃黏膜藥物,再也沒有出現過急性上消化道出血。

4、 患者男，45歲。經右股動脈穿刺行介入治療術后回病房，2 h后患者出現血壓下降，脈搏細速，四肢末端發涼，煩躁不安，出現休克癥狀。當時患者無胸痛及呼吸困難癥狀。臨床查體末見急性心包填塞征象。打開患者右下肢外套，發現股動脈穿刺處出現巨大血腫。遂診斷急性失血性休克，予輸血，補液、壓迫右股動脈穿刺出血處等對癥處置后，患者休克迅速得以糾正，血壓、脈搏逐漸恢復正常。5 d后痊愈出院。此患介入治療后出現右股動脈穿刺處巨大血腫并發急性失血性休克，主要是臨床醫護觀察不細；再者就是患者術肢制動不牢固。

5、 患者男，68歲。介入術后1 h血壓下降，脈搏加速，經升壓、補液等對癥治療不見好轉。心電圖檢查也沒有明顯動態ST—T改變，立即復查冠脈造影也沒有發現急性心包填塞征象。又過一個小時，患者出全身皮疹，瘙癢，咽喉發緊，呼吸困難，臨床診斷遲發性藥物變態反應，為造影劑過敏所致，立即予抗過敏對癥處置后，20 min后患者上述癥狀逐漸消失。實際上，大多數臨床應用非離子造影劑不需要進行此藥過敏試驗，盡管臨床少見過敏反應，而且都是在造影過程中發生的急性過敏反應，遲發性過敏反應臨床上更少見，所以往往被臨床醫生忽略了，發生了不典型的過敏反應不容易想到是造影劑過敏所致。

上述并發癥雖然發生的癥狀比較晚，但發病比較隱蔽，若臨床醫護想不到或護理不及時，也能造成不良后果。因此，應引起臨床醫護警惕和重視。