卡維地洛和依那普利聯用治療慢性充血性心力衰竭的療效觀察

顧正南

[摘要]目的 觀察卡維地洛和依那普利對慢性況下，治療組在對照組基礎上均從小劑量逐步加用卡維地洛和依那普利。觀察治療前后心功能、左室射血分數（EF）、6 min步行試驗（6-MWT）及不良反應等。結果 治療組的心功能療效總有效率為71.4%，對照組為52.4%；兩組患者用藥后的EF、6MWT值均較用藥前有明顯的提高，其提高值治療組到更顯著。結論 卡維地洛和依那普利聯合治療可提高療效，明顯改善CHF患者的遠期預后。

［關鍵詞］慢性充血性心力衰竭； 卡維地洛； 依那普利； 聯合治療

慢性心力衰竭也稱慢性充血性心力衰竭，傳統的治療是從增加心肌收縮力和減輕心臟負荷著手，包括休息、限制鈉鹽攝入、使用止性肌力藥物、利尿劑和血管擴張劑等。這些治療雖可改善癥狀，但并不能降低死亡率。近年的研究表明，交感神經和腎素血管緊張素醛固酮（RAAS）系統過度激活，引起心肌重構和心室重塑持續進行，導致病情進行性惡化[1]。因此，降低心力衰竭的死亡率和住院率，關鍵的是拮抗神經激素治療。本文是在常規強心利尿的基礎上聯用β受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI））來治療CHF，進行療效分析比較如下。

資料與方法：

1．1對象選擇自2004年3月至2007年3月在我院住院及門診治療的CHF患者84例為研究對象，男61例，女23例；年齡40～75歲，平均（60.8±12.9）歲；根據NYHA分級全部病例心功能為Ⅱ~Ⅳ 級，其中冠心病（CHD）47例，高血壓性心臟病（HHD）22例，擴張型心肌病（HCM）15例，病例選擇排除下列情況：嚴重的肝腎功能損害、心動過緩、低血壓或、慢性阻塞性肺部疾病及Ⅱ以上房室傳導阻滯。隨機分成兩組：治療組42例，男30例，女12例，心功能Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ級分別為9例、21例、12例，對照組42例，男31例，女11例，心功能Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ級分別為8例、21例、13例。兩組患者在年齡、性別、病因及心功能等方面在統計學上無顯暑差異性，具有可比性。

1．2方法對照組：給予休息、限鹽、強心甙類藥物（地高辛0.125、0.25 mg，1次/d或西地蘭0.2、0.4 mg/d）和利尿劑(速尿20、40 mg/d或雙氫克尿噻12.5 mg/d)，對于心功能Ⅲ級以上者，起始1周予速尿20、60 mg、多巴胺20、40 mg加入5%葡萄糖注射液250 ml,以2~5 g/(kg?min)

靜脈滴注，1次/d；治療組：在上述治療的基礎上加用依那普利和卡維地洛。依那普利起始劑量2. 5 mg，1次/d，如能耐受者（隨防收縮壓不＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 KPa），無咳嗽，肝腎功能無變化），每7 d劑量倍增，目標劑量10 mg，2次/d。卡維地洛起始劑量2.5 mg，2次/ d，視心率（靜息狀態下心率不低于55次/min）及心功能情況，每2周劑量倍增，直至目標劑量20 mg，2次/d，隨防治療12個月，觀察兩組治療前后心功能改善情況，6 min步行試驗(6-MWT)，超聲心協圖檢查，左室舒張末內徑（LVEDD），左室收縮末內徑末內徑（LVEDD），左室射血分數（LVEF）變化，并統計兩組患者的再入院率和病死率。

1．3臨床療效評定治療前及12個月后，接NYHA分級標準評價心功能。顯效：心功能改善二級或以上，心力衰竭完全控制；有效：心功能改善一級；無效：不足I級，心功能無變化或惡化者及死亡者。

1．4數據分析和統計學處理計量資料用均值±標準差( ±s)表示，采用t檢驗進行統計學處理；計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗進行統計學處理，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2．1兩組CHF患者用藥后NYHA心功能療效的總有效率（有效+顯效）分別為52.4%和71.4%，治療組優于對照組（P＜0.05），見表1。

2．4不良反應對照組出現低鉀血癥6例、室性心律失常5例。治療組在卡維地洛和依那普利劑量倍增時有3例出現一過性血肌酐升高、4例出現低血壓均經適當處理后恢復正常。4例患者服用依那普利后出現干咳，其中3例經對癥處理后能夠耐受，繼續觀察治療1例不能耐受，而停用。在卡維地洛劑量倍增至目標劑量時出現心力衰竭加重或嚴重的竇性心動過緩有8例，經處理后最終有3例未達目標劑量，而將劑量調整為2.5 ~5 mg，2次/d。

3．討論：

CHF是心臟病的終末期表現，不僅是血流動力學紊亂，也是一種神經內分泌障礙。循證醫學認為，促使心力衰竭進展惡化的病理生理基礎是由于交感神經、RASS系統過度激活及其相互作用，導致心室重塑，至上世紀80年代以來，經許多大型臨床試驗結果證明，長期運用ACEI，β受體阻滯劑均能改善CHF心功能，降低死亡危險［2］，從而為臨床使用β受體阻滯劑、ACEI治療CHF提供了理論依據。心力衰竭發作時短期內交感神經系統（SNS）興奮，可提高心率，增強心肌收縮力，心輸出量增加，心力衰竭癥狀得以暫時緩解。但是長期的交感神經刺激能使β腎上腺素能受體系統對兒茶酚胺呈進行性減敏，β受體下調，導致心肌收縮和舒張功能下降［3］。交感神經興奮使血漿兒茶酚胺（CA）升高，并可直接或間接激活RAAS系統。高濃度的CA促使心肌細胞內出現鈣超負荷狀態，引起心肌細胞死亡，CA代謝產物的自由基對心肌細胞有毒性作用，導致心肌細胞的凋亡［3］。β受體阻滯劑治療心力衰竭的機制為：使心肌的β受體數目上調，恢復β受體對正性肌力藥的敏感性，從而增加心肌收縮力，改善心功能；減少CA過多產生，阻止CA介導的心肌構形重建，減輕CA對心肌細胞的毒性作用；抑制交感受神經活性降低心率，減少心肌耗氧，明顯增加心臟舒張時間，改善舒張功能、心室充盈和心肌順應性，對CHF的患者，心率的增快常表明預后轉差［4］；可降低應用ACEI制劑所繼發的血管緊張素Ⅱ的增高［5］。CHF時RAAS系統激活，腎素血管緊張素水平提高、酮固酮合成增加。血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）可引起血管收縮，增加外周阻力，加重心臟負荷：AngⅡ可刺激心肌肥厚，導至心室擴大，心肌收縮力減弱，心輸出量下降；醛固酮分泌增加，可引起水鈉潴溜，加重心臟前后負荷，引起心臟功能降低。ACEI治療心力衰竭的主要機制為：除對循環RAS的抑制達到擴張血管，抑制交感神經興奮的作用，更重要的是對心臟組織中的RAS的抑制，在改善和延緩心室重塑中起關鍵的作用；抑制緩激肽的降解使具有血管擴張作用的前列腺素生成增多，同時亦有抗組織增生的作用，從而推遲CHF的進展，降低遠期遠死亡率［1］。

β受體阻滯劑聯合ACEI可顯著降低CHF患者的病死率，改善左心室功能［3］，本文的治療結果也表明：在使用利尿劑、洋地黃類藥物治療的基礎上，加用非選擇性并有擴血管、抗氧化作用、無內源性擬交感活性的β受體阻滯劑卡維地洛和ACEI抑制劑依那普利，阻滯交感神經和RAAS系統的激活更完全，不僅改善CHF心功能，而且能防止心室擴大，逆轉心室重構，改變CHF自然病程和預后，降低再入院率及死亡率。卡維地洛和依那普利對于CHF治療具有協同效應。在整個治療觀察期間，治療組在使用卡維地洛之前都先使用傳統的藥物糾正控制心力衰竭，保持循環血流動力學穩定和體重恒定（保持干體重）；并遵循卡維地洛和依那普利目標劑量或最大耐受量個體化原則，不過分追求目標劑量，更加注重劑量個體化。治療期間應密切隨防，注意患者的病情變化，以及時發現和處理各種并發情況。

參考文獻

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[3] 繆麗. 卡維地洛在心力衰竭治療中的臨床應用.醫學綜述，2004，10（3）:150-151.

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