合理使用抗生素的重要性

毛躍彬

【摘要】賓川縣是全國首批開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點縣之一。作者在對我縣縣、鄉(xiāng)、村新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)）的醫(yī)療行為進行監(jiān)管時，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在嚴重不恰當聯(lián)用、濫用抗生素的現(xiàn)象，隨之而出現(xiàn)菌群失調(diào)、耐藥性等給臨床上治療感染性疾病帶來困難。同時，既損壞患者的身體健康，也增加新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的支出和患者的經(jīng)濟負擔。本文采用現(xiàn)場抽查處方，針對抗生素使用中存在的問題，對合理使用抗生素的重要性做了初步探討，并就此提出了建議，為下一步新型農(nóng)村合作醫(yī)療的進一步實施提供科學依據(jù)。

【關鍵詞】新型農(nóng)村合作醫(yī)療；抗生素；合理使用

抗生素已成為人們治療細菌感染不可缺少的藥物。隨著醫(yī)學技術(shù)日新月異的發(fā)展，抗生素的品種日益增多，同時抗菌譜愈來愈廣，使細菌性感染性疾病得到了有效的控制。然而，我縣縣、鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構(gòu)的臨床醫(yī)生，對抗生素使用的指征不明確，存在不合理、不恰當?shù)亩喾N抗生素聯(lián)用的現(xiàn)象。這既給患者增加經(jīng)濟負擔，同時也給感染性疾病的治療帶來許多新的棘手的問題，致使不良反應、過敏反應、毒性反應、二重感染及耐藥性等成為臨床上不可忽視的問題，嚴重危害了參合患者的健康。現(xiàn)簡要分析如下。

1 抗生素使用中存在的問題

我縣縣、鄉(xiāng)、村（特別是村級）定點醫(yī)療機構(gòu)的部分臨床醫(yī)生在抗生素使用中，主要存在以下問題。

1.1 無適癥或適應證不明確 各種抗生素都有明確的適應癥，抗生素對病毒無效，因而對病毒性肺炎、病毒性肝炎和一般病毒性感冒不應使用抗生素。

1.2 不熟悉藥物的理化性質(zhì)和作用特點 對抗生素使用的劑量、溶媒、給藥間隔和給藥途徑等不了解，使藥物不能發(fā)揮最佳治療效果。例如青霉素為繁殖期殺菌劑，體內(nèi)作用時間短，且在10%葡萄糖注射液中易降解，應該用0.9%的生理鹽水溶媒，每4～6 h靜脈滴注1次，而不應用10%的葡萄糖注射液作溶媒，1次/d，靜脈滴注。

1.3 不合理的聯(lián)合用藥 臨床常見多種抗生素聯(lián)合用藥，如螺旋霉素、紅霉素的聯(lián)合應用，青霉素與慶大霉素混合同一輸液瓶靜脈滴注等，此類聯(lián)合用藥，輕則降低療效，造成經(jīng)濟浪費，重則引發(fā)藥源性疾病。另如阿米卡星與小若霉素的聯(lián)合應用，不當不增加療效，反而增加毒副作用。

1.4 試探性用藥 沒有藥敏試驗報告或血象檢查報告，醫(yī)生僅根據(jù)不成熟的經(jīng)驗，而進行的撒網(wǎng)式用藥，這種情形增加了用藥種類和用藥量，但卻缺乏針對性，往往造成嚴重后果。

1.5 經(jīng)濟因素的影響 少數(shù)醫(yī)生或患者偏信推銷商及廣告的夸大宣傳，甚至某些醫(yī)生在回扣提成的誘惑下，忽視了抗生素的應用指征，忽視患者的經(jīng)濟承受能力，或?qū)π滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療的參合患者開大方造成藥物的浪費。某些醫(yī)療單位人為地規(guī)定一線藥或二線藥，不論何種感染先用便宜的常用藥，或者患者片面認為價格昂貴的新藥物都是好藥，而向醫(yī)生提出過分要求，這些都嚴重的影響抗生素的合理應用。

2濫用抗生素對機體常見危害性

2.1菌群失調(diào)癥。菌群失調(diào)癥是濫用廣譜抗生素的直接惡果。菌群失調(diào)癥是指由于受某些因素的影響，正常菌群中各種細菌的種類和數(shù)量發(fā)生的變化。嚴重的菌群失調(diào)使機體出現(xiàn)一系列臨床癥狀。這主要見于長期應用廣譜抗生素治療的患者，其體內(nèi)對抗生素敏感的細菌被大量殺滅，而不敏感的細菌，如金葡菌、白色念珠菌等則乘機繁殖，引起假膜性腸炎、白色念珠菌性感染等疾病，而這些疾病往往是在抗生素治療原有感染過程中產(chǎn)生的另一種新感染，臨床上也稱二重感染。

2.2耐藥性變異

抗生素的廣泛應用乃至濫用、不合理使用，致使細菌與藥物反復接觸后，細菌對藥物敏感性下降甚至消失，造成抗生素對耐藥菌感染的療效降低甚至無效，形成耐藥性變異。如金葡菌耐藥使青霉素治療幾乎無效，大腸桿菌和變形桿菌對常用抗生素大多耐藥。此外，結(jié)核桿菌、痢疾桿菌對鏈霉素、腦膜炎雙球菌對磺胺類藥物的耐藥菌株均逐年增加。

2.3對機體的毒性作用

抗生素的急性毒性多損害循環(huán)、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)。長期使用抗生素的慢性毒性多損害肝、腎、骨髓、內(nèi)分泌等功能。此外，許多抗生素如青霉素、鏈霉素等藥物可引起變態(tài)反應，如過敏性休克，從輕微皮疹、發(fā)熱到造血系統(tǒng)抑制、肝腎功能損害。因此，我們在臨床實踐中，不僅要掌握藥物的作用、用法和適應證，也要熟悉藥物的不良反應和禁忌證，以防止和減少不良反應的發(fā)生。

3、抗生素使用中應掌握的原則

3.1抗生素的選擇及其使用指征。應用抗生素時要根據(jù)感染的部位、患者的全身情況。尤其是肝腎功能狀態(tài)、病原微生物的種類以及藥物的敏感性、不良反應和患者對藥價的承受能力等多方面的因素，做較為全面的綜合選藥決定。

3.2防止抗菌藥物的不合理使用。普通感冒、上呼吸道感染多數(shù)是病毒性感染，除確認為細菌或繼發(fā)性細菌感染外，很少有抗生素使用的指征。發(fā)病原因不明的患者不宜使用抗生素 (除病情嚴重或疑為細菌感染者外)，否則易掩蓋典型的臨床癥狀，難于檢出病原體而延誤正確診斷和治療。

3.3避免細菌耐藥性的產(chǎn)生。為了防止耐藥性的產(chǎn)生，必須在掌握適應癥時使用抗生素且應用劑量要適當，療程應足夠。劑量過小，既達不到治療效果，又易產(chǎn)生耐藥性；劑量過大，不僅浪費，還會產(chǎn)生嚴重的不良反應；療程過短，則易復發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性。

3.4抗菌藥物的聯(lián)合應用。聯(lián)合用藥的目的在于擴大抗菌譜，提高療效，減少不良反應和延緩細菌耐藥性的產(chǎn)生，一般為二藥聯(lián)合即可。因此，筆者建議使用抗生素還應注意以下幾點：①使用抗生素前應對患者肝、腎功能進行評估，盡量使用毒副作用小的抗生素；②抗生素種類不宜經(jīng)常更換，觀察3 d后（重癥觀察2 d），再進行必要的調(diào)整；③嚴格掌握適應證，提倡口服給藥途徑，凡屬可用可不用者盡量不用，一種藥物能夠奏效時就不同時使用幾種抗生素，以減少細菌接觸藥物的機會；④嚴格掌握藥物聯(lián)合應用的原則，以期達到協(xié)同抗菌效果和減少耐藥菌的產(chǎn)生，同時避免長期用藥，防止藥源性疾病的產(chǎn)生;⑤充分掌握藥物的作用特點和藥理性質(zhì)，對抗生素的抗菌譜、作用機制、體內(nèi)過程、適應證、禁忌證、不良反應及制劑組成、劑量、給藥途徑等做到心中有數(shù)，有的放矢;⑥注意特殊情形時的用藥，了解患者的其他疾病，老年人，孕婦等的生理變化特點以及感染本身處于何種程度，如有條件對危重患者進行血藥濃度監(jiān)測，以做到用藥安全有效。

參考文獻

[1] 湯光，吳永佩，謝惠民，等.臨床合理用藥手冊. 浙江科學技術(shù)出版社，1995.

[2]新型農(nóng)村合作醫(yī)療培訓講義（試行）.衛(wèi)生部農(nóng)村衛(wèi)生管理司.2005.