去氧腎上腺素聯合羥乙基淀粉預防腰硬聯合麻醉中低血壓的觀察

尹建平

[摘要]目的：觀察小劑量去氧腎上腺素聯合羥乙基淀粉擴容對腰硬聯合麻醉病人血壓及心率的影響。

方法：120例腰硬聯合麻醉病人隨機分為三組：去氧腎上腺素聯合羥乙基淀粉（A組）。羥乙基淀粉（B組）和單純乳酸林格氏液（C組）。每組40例。全部病人均先給予乳酸林格氏液10ml/kg，補充生理需要量。A組給予羥乙基淀粉（HES）以25ml/min的速度，15ml/kg的用量輸人。于腰穿前2-3秒給予50mg 去氧腎上腺素入壺。B組給予羥乙基淀粉，輸入速度及用量A組，C組單純給予乳酸林格氏液以25ml/min,15ml/kg輸入。監測病人入室（T0）預處理后（T1），腰麻注藥后5min(T2)8min(T3)15min(T4),BP及HR變化。結果：A組病人在T2T3和T4時點與T0相比BP及HR無明顯變化（P>0.05）.B組病人BP及HR在T2T3和T4時點下降明顯，與T0同時點A組相比有統計學意義(P<0.05)。C組病人T2T3及T4時點與T0相比及與同時點A組相比BP和HR變化明顯，有統計學意義(P<0.05或P<0.01).結論：在腰硬聯合麻醉下，對無嚴重心肺疾患病人給予去氧腎上腺素聯合羥乙基淀粉預處理，可以明顯減少腰硬聯合麻醉后BP下降的發生率。

[關鍵詞]：去氧腎上腺素；羥乙基淀粉；腰硬聯合麻醉；低血壓。

腰硬聯合麻醉具有麻醉起效迅速，鎮痛效果確切，肌肉松弛良好，阻斷外周反射，對肝腎功能影響小等優點，是現代臨床廣泛采用的一種麻醉方法。在腰硬聯合麻醉后，常因阻滯區域血管擴張而造成外周阻力下降和回心血量減少，導致血液動力學紊亂，如低血壓、心率加快、心排出量降低等。第三代羥乙基淀粉類血漿代用品（HES 130/0.4）通過優化其分子量，降低取代級和改變取代方式使其擴容效果更好，組織蓄積少，腎清除快，安全性更好而被廣泛應用于臨床。去氧腎上腺素為α-受體激動劑，外周血管受縮，血壓升高，反射性減慢心率，有利于心肌的氧供平衡[1]。

我院自2006年來采用腰硬聯合麻醉前注射小劑量去氧腎上腺素聯合羥乙基淀粉擴容用于預防腰硬聯合麻醉后低血壓，取得了良好的效果。

資料與 方法

一般資料 擇期腰硬聯合麻醉行下腹部及下肢手術病人120例，ASAⅠ-Ⅱ級，年齡19-65歲，體重40-80kg，無心血管系統疾病。手術種類包括闌尾切除、疝修補術、子宮次全切除術、卵巢瘤切除術、大隱靜脈高位結扎及剝脫術等。病人隨機分為

三組：去氧腎上腺素聯合羥乙基淀粉組（A組）、羥乙基淀粉組（B組）、乳酸林格氏液組（C組）。

麻醉方法 術前均給予安定10mg、東莨菪堿0.3mg。入室后開通上肢靜脈輸液，行不同擴容方式預處理，處理完成后行腰硬聯合穿刺，穿刺點為L23或L34，腰穿成功后，注入重比重布比卡因10mg(0.5%布比卡因2ml+10%葡萄糖0.5ml)注入速度2.5ml/25-35s。腰麻完成后于硬膜外腔向上置管3-4cm，固定導管。平臥后測試麻醉平面，根據情況向硬膜外腔注入混合液（0.5%羅哌卡因+1%利多卡因）5-10ml,調控阻滯平面在T4以下。

擴容方法 全部病人均先給予乳酸林格氏液10ml/kg30min內靜脈輸入用于補充生理需要量。A組 給予羥乙基淀粉（HES）以25ml/min的速度輸入，15ml/kg，于腰穿前2-3min給予去氧腎上腺素50ug，入壺。B組 單純給予羥乙基淀粉15ml/kg以25ml/min速度輸入。C組 以25ml/min,15ml/kg輸入復方乳酸林格氏液。術中三組病人均輸入復方乳酸鈉林格氏液10ml/kg/h維持。局麻藥誤入血管、麻醉效果欠佳、上界阻滯平面高于T4或低于T8等異常情況均未包含在本研究內。觀察期間病人以1.5L/mim流量吸氧，均不使用輔助麻醉藥。

監測指標 常規監測BP、HR、SPO2、ECG。記錄病人入室（T0）、預處理后（T1）、腰麻注藥后5min（T2）、8min（T3）、15min（T4）時點BP、HR變化及低血壓（SBP≤90mmHg）和心動過緩（HR≤50bpm）發生率。低血壓者給予去氧腎上腺素50-100ug,iv;心動過緩者給予阿托品0.25-0.5mg,iv處理。

統計分析 計量數據以均數±標準差（x±s）來表示，用SPSS10.0統計學軟件分析，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用多因素方差分析，計數資料采用卡方檢驗。

結果

一般資料 三組病人年齡、體重、CSEA操作時間、麻醉阻滯范圍、局麻藥用量等指標比較無顯著性差異（p>0.05）（表1）。

三組病人入室時SBP、DBP、HR等比較無顯著性差異（p>0.05）。

三組病人間在T0時SBP、DBP、HR相比較差異無統計學意義。A組病人T1,T2與T0相比SBP和DBP有輕度升高，但無統計學意義。A組病人T1、T2、與T0相比SBP和DBP有輕度升高，但無統計學意義，在T3、T4時點無明顯變化。HR變化T2、T3與T0、T1相比差異無統計學意義（p＞0.05）。B組病人SBP、DBP于T2、T3、T4時點下降明顯與T0及A組相同時點比較有統計學差異（p＜0.05或p＜0.01)，HR變化T3時點略增快，但無統計學意義，在T4時點下降與T0相比存在統計學差異(p＜0.05)。C組病人SBP、DBP于T2時點開始明顯下降，T3時點下降更明顯，與T 0時點及A組同時點比較差異均有統計學意義（p＜0.05或p＜0.01）。HR在T1時點增快，與T0比較有統計學意義（p＜0.05)，在T2、T3時點減慢，與T0及A組同時點比較有統計學意義（p＜0.05或p＜0.01）。

B組較A組的心率減慢發生率高，但無統計學意義（p＞0.05）；C組的心動過緩和血壓下降發生率明顯增高，差異有統計學意義（p＜0.05或p＜0.01）.

討 論

椎管內麻醉后由于抑制、交感神經，周圍血管擴張導致容量血管容積增大，全身血容量相對不足，回心血量減少導致心排血量下降。[2]而腰硬聯合麻醉阻滯完善，肌肉松弛效果佳、起效訊速。但阻滯范圍廣，交感神經阻滯后副交感神經相對興奮，麻醉過程中更易出現血壓明顯下降，心率減慢。

盛洪廣等認為采用急性高血容量血液稀釋技術能維持椎管內麻醉期間循環穩定，有效預防低血壓，膠體液優于晶體液[3]目前臨床應用晶體擴容較多，認為它價格低廉，無過敏反應，但效果不十分另人滿意[4]這是由于輸晶體液后約75%的液體擴散到組織間隙，這樣只能有限擴充學容量且有加重組織水腫的危險。羥乙基淀粉是高分子物質，進入血管以后在一定時間內基本都保留在血管中，甚至30分鐘后血管中仍有93%。B組病人SBP、DBP于T2T3及T4時點仍下降明顯，表明僅用羥乙基淀粉擴容并不能完全預防腰硬聯合阻滯低血壓的發生。這是因為動脈壓除受心室前負荷及每搏輸出量的影響外，還受外周阻力的影響，快速補充膠體液，雖然提高了心室充盈壓，但對外周阻力沒有影響。在有效擴容前，基礎上使用小劑量血管收縮藥是有效預防血壓下降的措施，去氧腎上腺素為腎上腺受體激動藥，以激動α-受體為主，使外周血管收縮，外周阻力增加，血壓上升，本研究A組在使用羥乙基淀粉的同時給予去氧腎上腺素50ug,效果明顯優于B，C二組。在麻醉起作用后，病人的血壓、心率變化很小，與麻醉前相比無統計學意義，而低血壓的發生率明顯小于BC二組，差異有統計學意義。

綜上所述，本研究認為，在行腰硬聯合麻醉前給予羥乙基淀粉及小劑量的去氧腎上腺素能有效的預防麻醉引起的血壓下降，但對心肺腎功能不全及老年患者應慎用。

參考文獻；

[1]莊心良等現代麻醉學字[M]第3版，人民衛生出版社2003，598。

[2]劉俊杰，趙俊主編，現代麻醉學，北京人民衛生出版社，1997，638。

[3]盛洪廣，羅振中等，急性高容量血液稀釋對硬膜外阻滯復合全麻手術病人血液動力學的影響，臨床麻醉雜志，2005，21，430-432。

[4]Jackson R,Reid JA,Thorburn J.Volume preloading is not essential to prevent spinal-induced hypotension at caesarean section.Br Janaesth.1995;75:262-265