０．３７５％左旋布比卡因與甲磺酸羅比卡因用于肌間溝臂叢神經阻滯的臨床觀察

許世福　項春曉　張紅巖　孫紅印

局部麻醉因具有簡便易行、安全性大、并發癥少和生理干擾小等優點，因此目前臂叢神經阻滯仍然是上肢手術主要的麻醉方法。臨床常使用長效酰胺類局部麻醉藥為布比卡因，隨著羅比卡因和左旋布比卡因的問世，現在臨床麻醉選擇用藥已具有多樣性。我們醫院將甲磺酸羅比卡因（生產商：安徽威爾曼振星藥業有限公司，商品名：威賽因）和左旋布比卡因（生產商：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，商品名：速卡）用于肌間溝臂叢神經阻滯，觀察比較甲磺酸羅比卡因與左旋布比卡因等藥物的麻醉效果。現報告如下，為臨床局部麻醉藥的選擇提供一些參考。

資料與方法

一般資料選擇ASAⅠ～Ⅱ級上肢手術患者60例，年齡16～55歲，體質量50～78 kg，男46例，女34例，隨機分為3組， 0.447％甲磺酸羅比卡因組（R組n=20）、0.375％左旋布比卡因組（LB組n=20）和0.375％布比卡因組（B組n=20）。各組麻醉藥用量均為30 ml，并且不加入鹽酸腎上腺素。

麻醉方法患者術前30 min常規給予咪唑安定2 mg肌內注射。進入手術室后建立靜脈通路；給予低流量吸氧。常規監測： SpO2、ECG、NBP。麻醉方式均行肌間溝臂叢神經阻滯，采用德國貝朗公司生產的神經刺激器和刺激針。操作者觸及前、中斜角肌之間的凹陷處，穿刺點略偏向中斜角肌，且在肩胛舌骨肌上緣垂直刺入皮膚略向尾側緩慢進針，定位準確后，回抽無血液，注入局部麻醉藥。

觀察與記錄項目注藥后3、4、5、6、7、8、9、10、15、20、30、60、90 min分別對下列項目進行評估：⑴感覺神經阻滯起效時間：采用疼痛視覺模擬評分法（VAS法：0分無痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛）測定鎮痛效果，使用針刺法評定感覺神經阻滯并記錄起效時間（VAS≤4分）。⑵運動神經阻滯時間：采用改良Bromage評分法（0級無運動阻滯；Ⅰ級不能曲肘關節；Ⅱ級不能抬上肢；Ⅲ級不能曲指關節）評定上肢運動神經阻滯并記錄起效時間（Bromage Ⅰ級所需時間）。⑶持續時間：感覺神經阻滯持續時間（VAS≤2分）；運動神經阻滯完全消退時間（Bromage 0級時間）。⑷麻醉效果：按照神經阻滯效果評級標準（Ⅰ級：阻滯范圍完善；Ⅱ級：阻滯范圍欠完善，手術時病人有疼痛表情；III級：阻滯范圍不完善，需輔助用藥才能勉強完成手術；Ⅳ級：麻醉失敗，需改用其他麻醉方法后才能完成手術）進行評價。⑸不良反應：觀察并記錄神經阻滯的不良反應和并發癥，并及時給予處理。

統計分析計量資料以均值±標準差（x(＿)±s）表示；組間比較采用t檢驗；定性資料數據用χ2檢驗；所有數據均采用SPSS11.5統計軟件進行處理，P＜0.05差異有統計學意義。

結 果

3組患者性別、年齡、身高、體質量等方面均差異無統計學意義（P＞0.05）。3組患者的HR、NBP、SpO2均無明顯變化，差異無統計學意義（P＞0.05）。感覺阻滯和運動阻滯起效時間R組大于B組和LB組（P＜0.05）；感覺阻滯持續時間和運動神經阻滯持續時間R組小于B組和LB組，差異有統計學意義（P＜0.05）；B組和LB組間各項比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。60例患者經肌間溝臂叢神經阻滯均獲成功，達神經阻滯效果Ⅰ級為92.6％。常見不良反中B組寒戰發生率高于LB和R組(P＜0.05)見表2。

討論

神經刺激器定位行臂叢神經阻滯與傳統方法臂叢阻滯相比阻滯成功的指標客觀明確，其可直接誘發肌肉收縮，麻醉成功率高，特別適合用于肥胖、頸短及定位不清楚等患者的肌間溝臂叢神經阻滯[1]。

布比卡因是臨床上應用最為廣泛的長效酰胺類局部麻醉藥，是由左旋和右旋鏡像體1∶1組成的消旋混合物，但其毒性相對較大，尤其對心臟和神經系統，可引起嚴重的心律紊亂甚至心臟驟停，并且較難復蘇，其具有的嚴重心臟和神經系統毒性反應是由右型對映異構體產生的[2]；左旋布比卡因是新一代長效酰胺類局部麻醉藥，是從布比卡因中提取的左旋物，其麻醉效能基本與布比卡因相似，在體內分布較廣泛，游離血藥濃度低，故其神經系統和心臟毒性明顯降低且容易恢復[3]；羅比卡因屬氨基－酰胺類局部麻醉藥，其理化特性介于利多卡因和布比卡因之間，與布比卡因相比較，局部麻醉作用較稍弱，較低的脂溶性，較高的血漿清除率，低濃度具有感覺和運動神經阻滯分離的特點 [4]。

本研究發現，將0.447％甲磺酸羅比卡因和0.375％左旋布比卡因用于臂叢神經阻滯，兩藥均取得良好麻醉效果和較好鎮痛效果，說明此濃度為臨床麻醉適宜濃度。這與曾凱等[5-6]使用甲磺酸羅比卡因行臂叢神經阻滯得出的結論相一致；亦與呂艷霞等[7]用0.375％左旋布比卡因行臂叢神經阻滯取得同樣完善的麻醉效果。

本研究結果顯示：進行臂叢神經阻滯時，感覺和運動阻滯起效時間甲磺酸羅比卡因比其他兩組慢；而感覺阻滯持續時間和運動阻滯持續時間左旋布比卡因＞布比卡因＞羅比卡因，表明左旋布比卡因和甲磺酸羅比卡因相比較，其鎮痛效果強且維持時間長，這與Sinardi等的研究相一致[8]，這個結果可能是布比卡因的脂溶性比羅比卡因高，穿透神經膜的能力強[9]。因此，可以針對不同的手術需要，選擇不同的局部麻醉藥：如考慮術后鎮痛，左旋布比卡因優于甲磺酸羅比卡因；如考慮早期恢復功能，則甲磺酸羅比卡因優于左旋布比卡因。

本研究中，R組和LB組不良反應發生率明顯低于B組，使用布比卡因的患者多出現血壓下降、惡心嘔吐和寒戰等不良反應。這與布比卡因的心臟和神經系統毒性有關。雖然甲磺酸羅比卡因和左旋布比卡因毒性較低，安全范圍較大，但由于臂叢神經周圍血管豐富且一次性注入局部麻醉藥藥量較大，藥物大量進入血液仍可出現嚴重的中毒反應。臨床應嚴格操作規程，避免損傷血管、神經，預防不良反應的發生。

綜上所述，應用0.447％甲磺酸羅比卡因、0.375％左旋布比卡因和0.375％布比卡因行臂叢神經阻滯，均取得滿意的麻醉效果，并且未產生嚴重不良反應，為臨床使用的適宜濃度。與布比卡因相比較，甲磺酸羅比卡因和左旋布比卡因不良反應少，安全性更高，具有良好的臨床應用前景，同時兩者各具優點，麻醉醫生可以根據不同的手術需要，選擇不同的麻醉藥物。

參考 文 獻

[1]萬里,張傳漢.神經刺激器在外周神經阻滯中的應用.國外醫學?麻醉學與復蘇分冊,2003,24(5):307-309.

[2]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現在麻醉學.人民衛生出版社,2003:607-634.

[3]王向兵, 曾因明.左布比卡因的藥代學、藥效學特性及其毒性[J]. 國外醫學?麻醉學與復蘇分冊,2004,25(4):223-226.

[4]曾因明,鄧小明.麻醉學新進展.人民衛生出版社,2006:402-403.

[5]曾凱,林獻忠,高友光,等.甲磺酸羅哌卡因用于肌間溝臂叢神經阻滯的臨床觀察.臨床麻醉學雜志,2006,22(12):945-946.

[6]王鳳學,孫瑩杰,周錦,等.0.25%和0.375%羅哌卡因用于臂叢麻醉病人的對比觀察.中華麻醉學雜志,2004,24(1):68.

[7]呂艷霞,陳聚朝,王秋筠.不同容量左旋布比卡因腋路三點注射臂叢神經阻滯的效應比較. 中華麻醉學雜志,2004,24(7):551-552.

[8]Sinardi D, Chillemi S, Marino A, et al. 0.25％ levo-bupivacaine for interscalene block during sboulder surgery. A survey on 20 patients, Minerva Anestesiol,2002,68:589-592.

[9]Wildsmith JA,Brown DT,et al.Structure activity relationship in differential never block at high and low frequency stimulation.Br J Anaesth,1998,63:444-452.