發育性髖關節脫位治療后并發癥的防治體會

李　鋼　朱明義　陳洪濤

發育性髖關節脫位是小兒骨科常見病之一，治療方法有手法復位治療和手術復位治療兩種方法。但無論那種治療，都可能出現髖關節再脫位、股骨頭缺血壞死、和髖關節僵硬等并發癥。本文通過對治療后出現的并發癥原因進行分析，并探討預防和治療方法。

1資料與方法

1.1一般資料

沈陽第四人民醫院自1993年以來，共收治并獲得隨訪該病患兒400例571髖，年齡6個月～14歲,平均6歲2個月。其中手法復位治療178例，女154例，242髖，男24例，34髖。手術復位治療222例，女185例，240髖，男37例，45髖。隨訪時間最短為1年零1個月，最長為14年，平均7年零6個月。

1.2治療方法

手法復位組采用術前懸吊牽引2～3周，然后全身麻醉下行內收肌松解，手法復位，鋁板衣固定。鋁板固定時間為8～18個月。手術復位組采用行股骨遠端髁上骨牽引2～3周，然后全身麻醉下切開復位，Salter骨盆截骨術或髖臼造蓋術，術后外展石膏固定4～6周。

2 結果 2000年以前并發癥發生情況，手法復位組：髖數126， 再脫位髖數36，股骨頭壞死髖數43，關節僵硬髖數 2。手術組：髖數127， 再脫位髖數5，股骨頭壞死髖數13，關節僵硬髖數28。

2000年以后并發癥發生情況，手法復位組：髖數150， 再脫位髖數10，股骨頭壞死髖數16，關節僵硬髖數 0。手術組：髖數168， 再脫位髖數2，股骨頭壞死髖數5，關節僵硬髖數12。

3討論

髖關節再脫位：手法復位治療后出現再脫位的原因有股骨頸前傾角過大，復位前牽引不充分，脫位高者關節囊呈藥葫蘆狀，中部狹窄，嵌夾于股骨頭與髖臼之間，股骨頭小且呈扁平狀，股骨頸發育短小等。手術切開復位后再脫位的原因有適應癥選擇不當，如一患兒5歲，髖臼指數為50°而選擇了Salter骨盆截骨術，患兒6歲時出現再脫位，手術時前傾角矯正不當，過大或過小，髖臼造蓋處位置過高、骨質吸收、植骨量少或植骨高度不夠、關節囊處理不當，縫合過松等。手法復位防治再脫位方法有以下幾種：（1）嚴格掌握手法復位適應證，髖臼指數＞45°者，禁用手法復位。髖臼指數太大，復位后髖臼不能很好包容覆蓋股骨頭，即使復位滿意，復位后因髖臼指數大往往也需要行髖臼造蓋術，以防止因股骨頭受力不均而發生的骨性關節炎。（2）頭大臼小者、關節囊狹窄特別是藥葫蘆型關節囊、粗大圓韌帶者，不應手法復位。此類患兒最好做髖關節造影或MR檢查。髖關節造影和MR檢查能較好顯示關節囊、圓韌帶、盂唇、結締組織增生等病變[1-2]，復位前進行此項檢查，可予估手法復位成功與否。（3）復位后外展、屈曲角度太小，也能引起再脫位。復位后鋁板固定外展、屈曲角度一般不超過90°。但角度太小，股骨頭在髖臼里不穩定，極易再脫位。（4）固定期間最好不洗澡。有的家長為了孩子清潔而去掉鋁板衣洗澡。本組發生一例洗澡后由于屈髖內收內旋，股骨頭又發生了脫位。4歲以上的患兒行手術復位治療時，必須嚴格按照各類手術的適應癥選擇手術，以達到矯正目的。實施手術時前傾角的矯正應合理。關節囊縫合時松緊適度，造蓋處骨質應較堅實、足量、夠高。如行股骨干短縮截骨時，可將該骨塊嵌入造蓋處，避免骨質吸收。造蓋位置應合適，過高可致再脫位。

股骨頭缺血壞死：6個月以內的患兒進行手法復位并給予蛙式位固定治療者，因股骨頭尚未骨化，其股骨頭軟骨受壓后易致缺血壞死。另外，麻醉不充分、反復多次復位、手法粗暴、復位前牽引不充分、內收肌未切斷、非同心復位、過度外展外旋固定、固定時間過長等均為股骨頭壞死的原因。手術的患者因術前牽引不充分，手術時切除圓韌帶，股骨短縮不足致復位后股骨頭過緊等也可以加重股骨頭壞死的程度。為防止股骨頭缺血壞死， 6個月～3歲的患兒，復位前應牽引2～3周，脫位高者應做骨牽引，牽引時間應延長。全身麻醉下切斷松解內收肌要充分，復位時手法要輕柔，避免暴力及反復多次整復，爭取一次復位成功，使頭臼獲得同心復位。復位后應固定在髖關節屈曲90°，外展70°的“人”位上，避免蛙式位時對旋股血管的壓迫。3歲以上脫位過高的患兒，手術前應行股骨髁上骨牽引3周以上，緩解軟組織攣縮。股骨短縮時應充分，避免頭臼過緊增加對股骨頭的壓力。手術時還應避免損傷股骨頭表面軟骨和旋股動靜脈。術后應避免患肢早期持重，一般在3個月以后，如無股骨頭壞死，方可持重，鼓勵騎自行車和游泳。

髖關節僵硬：手法復位治療出現髖關節僵硬的比較少，本組病例中有兩例出現髖關節攣縮畸形，系家住偏遠地區，未能按時復查，缺少醫生指導所致。固定時間超過12個月，去外固定后髖關節不能伸直。手術組出現髖關節僵硬的比較多，尤其是大齡兒童，分析主要原因是手術操作粗暴，軟組織瘢痕攣縮嚴重，關節囊縫合過緊，石膏固定時間長等不利于髖關節功能的恢復。另外，術中髂腰肌的切斷，使髖關節屈伸肌力不平衡，也是髖關節功能受限的原因之一。為預防髖關節攣縮畸形，手法復位的患兒，應每月復查一次，并在維持股骨頭復位的情況下，行髖關節屈伸等方向活動數次。可改善局部的血液循環，防止軟組織粘連。固定時間以不超過9個月為宜。如出現髖關節攣縮畸形，可在全身麻醉下行手法松解，局部按摩理療等，效果良好。手術的患兒術前應充分牽引，緩解已攣縮的軟組織，術中操作輕柔，充分止血，減少軟組織損傷可降低術后瘢痕的形成。最大限度的保留關節軟骨，適度緊縮關節囊是保留關節功能的關鍵。對于脫位高，年齡較大的患兒，股骨短縮應充分，以緩解關節內壓力，術后外展石膏支架固定，術后1周可床上坐起，進行早期功能練習。6周后拆除石膏進行床上功能練習，促進功能恢復。并囑其定期復查，每月1～2次，在醫生指導下進行正確有效的關節功能康復。對于關節僵硬的患兒，自主功能練習已不能奏效，可在全身麻醉下行手法松解術，手法要輕柔，使髖關節在內收、外展、屈伸等各方向進行活動，然后配合理療及CPM機進行主動和被動功能練習，效果滿意。

隨著就醫條件的改善，能夠定期復查的患者增多，再加上我們不斷總結經驗教訓，使髖關節再脫位、股骨頭缺血壞死和髖關節僵硬等并發癥的發病率明顯降低。

參考文獻

[1]孫文龍，劉衛東，吉士俊，等.先天性髖脫位閉合復位失敗原因的探討.中華骨科雜志，1996，10：636-637.

[2]孫文龍，劉衛東，吉士俊，等。應用核磁共振研究先天性髖脫位病理形態學變化.中華小兒外科雜志，1997，6：344-347.