血液透析聯(lián)合血液灌流治療２０例危重型急性藥物及毒物中毒的臨床體會(huì)

馬文錄　路永光　許見豐　邢英英　張欲榮

血液灌流（Hemoperfusion， HP）是將患者的血液引出體外進(jìn)入灌流器，通過吸附劑的吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物，以達(dá)到凈化血液的目的，HP最常用的吸附材料是活性炭和樹脂。1948年，Muirhead等用樹脂人工腎吸附尿素，1964年Yatidis首先用活性炭進(jìn)行血液灌流用于治療尿毒癥，本世紀(jì)70年代后由活性炭及樹脂材料制成的血液灌流器廣泛應(yīng)用于藥物及毒物中毒的搶救中，現(xiàn)將我院自2005年3月至2008年5月開展血液透析聯(lián)合血液灌流（HP+HD）救治20例急性藥物及毒物中毒報(bào)告如下。

1、病例與方法

1.1病例：20例患者中，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒4例，安定類鎮(zhèn)靜藥物7例，毒鼠強(qiáng)中毒2例，氨苯堿中毒1例，噻庚啶中毒1例，高度酒精中毒3例，毒蛇咬傷1例，除糖靈中毒1例。其中男11例，女9例，年齡16～80歲，平均44.2歲，中毒至血液凈化時(shí)間約6～72 h，所有20例皆為出現(xiàn)昏迷，呼吸不規(guī)則及呼吸機(jī)麻痹的危重患者，設(shè)立對照組18例，是同期收治的因非醫(yī)療原因，不能做血液凈化治療的危重型中毒患者，兩組一般情況，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2治療方法：本研究的36例患者均經(jīng)口服中毒，有2例患者（有機(jī)磷中毒）通過皮膚吸收中毒，發(fā)病12 h內(nèi)給予洗胃治療，12 h以上患者不予洗胃，全部患者給予吸氧—呼吸機(jī)支持（其中8例患者給予氣管插管給予有創(chuàng)呼吸機(jī)治療）及其他生命支持治療，有機(jī)磷中毒患者均給予解磷定及阿托品治療，使患 者達(dá)到阿托品化逐漸減量維持治療，治療組在基礎(chǔ)治療上加用HP+HD治療，血液灌流器采用珠海麗珠公司生產(chǎn)的HA-230、HA-330型，樹脂血液灌流器，所有治療組患者均采用深靜脈插管建立血管道路。血液灌流器串聯(lián)于透析器之前，采用低分子肝素立邁青抗凝及治療，根據(jù)患者凝血系列化驗(yàn)及有無明顯出血傾向選擇肝素用量，血流量150～200 ml/min，每組治療時(shí)間3 h，對服毒量大、病情極危重的患者，中間更換灌流器，繼續(xù)治療，治療周期為每天1次或隔日1次，所有灌流器及透析器均采用肝素鹽水預(yù)沖。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（~x±S）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用X2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2、結(jié)果：治療組患者昏迷持續(xù)時(shí)間，呼吸機(jī)撤機(jī)時(shí)間，平均住院天數(shù)，明顯短于對照組，治愈率明顯高于對照組，病死率明顯低于對照組，臨床療效兩組對比見表1。

3、討論：大孔中性吸附樹脂是一種強(qiáng)效吸附劑，首先應(yīng)用藥物中毒的臨床搶救，吸附劑對低容量分布的低量蛋白結(jié)合率的藥物或毒物具有較強(qiáng)的清除能力，清除脂溶性高與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物和毒物血液灌流優(yōu)于血液透析，HP可以有效的吸附患 者體內(nèi)毒物而且可以吸附多種炎癥介質(zhì)，從而減輕毒物對重要器官的損傷，并可以降低全身炎癥反應(yīng)，減少多臟器功能不全的發(fā)生，但是單純血液灌流不能超濾多余水分，對伴有、肺水腫、腦水腫的患者是不適應(yīng)的，另一方面，血液灌流不能糾正酰堿平衡和電解質(zhì)紊亂，血液透析可以糾正酸堿中毒及電解質(zhì)紊亂，單純HP可以清除各種毒物但在體外循環(huán)中無恒溫裝置，極易發(fā)生凝血故聯(lián)合血液透析可較好的彌補(bǔ)這些缺點(diǎn)，HP+HD聯(lián)合治療提高了對毒物的清除能力，縮短了治療時(shí)間，我們的經(jīng)驗(yàn)表明，對急性危重中毒的患者，HP+HD治療的時(shí)間最好在12 h以內(nèi)，若時(shí)間超過72 h，治愈率將明顯下降，且對中毒較重、多種藥物聯(lián)合中毒的患者應(yīng)在第一次凈化治療時(shí)，使用2～3個(gè)灌洗器以便在最短時(shí)間內(nèi)使藥物濃度在血漿內(nèi)下降，但反跳仍是血液凈化中經(jīng)常出現(xiàn)的一幕，治療間期，患 者可能會(huì)出現(xiàn)病情突然加重，患者再次昏迷，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師此時(shí)并不慌張，因?yàn)榉植荚诩∪饧爸局械乃幬锛岸疚镌俅稳胙瞧湓颍@時(shí)我們應(yīng)及時(shí)為患 者做再次吸附治療，患者的情況將很快得到改善。

在治療中，建立有效的動(dòng)靜脈通道固定好穿刺肢體，以保證足夠的血流量，做HP治療時(shí)應(yīng)警惕空氣栓塞，預(yù)沖灌流器及管道時(shí)，務(wù)必將空氣排凈，我們的經(jīng)驗(yàn)是防止凝血應(yīng)在預(yù)沖灌流器時(shí)加200 mg肝素，且在引血后，血液通過灌流器時(shí)迅速將血流速提升至120 ml/min，這樣凝血的機(jī)會(huì)會(huì)大大減少，麗珠公司生產(chǎn)的樹脂灌流器發(fā)生過敏的機(jī)會(huì)極少，我院在的研究中未使用抗過敏藥物，無一例過敏反應(yīng)，值得強(qiáng)調(diào)的是在危重癥藥物及毒物中毒的治療中，不能放棄其他相應(yīng)的治療措施，如洗胃、吸氧、導(dǎo)瀉、呼吸興奮劑 、強(qiáng)心、升壓、糾正酸中毒、抗感染等。尤其是伴有呼吸衰竭及嚴(yán)重的低氧血癥應(yīng)及早上無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣，以改善愈后，降低死亡率，通過本次研究，進(jìn)一步證明HP+HD治療重度中毒患者的可行性及有效性，在臨床上我們收到明顯療效，為搶救各種藥物及毒物中毒提供了廣闊的治療平臺，臨床推廣價(jià)值極大。