腹膜透析液術后灌洗對腹腔粘連預防作用

馬保坤

摘要 目的：探討腹腔手術后應用腹膜透析液腹腔灌洗對腹腔粘連的影響。方法：選取我院普外科49例第2次開腹探查患者，25例首次手術時應用腹膜透析液術后灌洗腹腔為觀察組，未應用者為對照組(24例)。結果：與對照組比較，灌洗組均能降低術后腸粘連的程度(P<0.05)。結論：腹膜透析液術后腹腔灌洗，具有減輕、預防術后腸粘連的作用，且不會發生酸堿平衡及電解質紊亂，無腹水發生。無凝血障礙及過敏反應，術后持續灌洗效果佳。

關鍵詞腹膜透析液術后灌洗 腹腔粘連預防

本研究欲證實透析液有預防粘連的作用，通過進一步研究改進可考慮應用于臨床，特別是粘連性腸梗阻術后的病人，通過置管(可用透析管)連續灌洗達到減輕再粘連的效果。

1、資料與方法

1.1臨床資料

隨機選取我院普外科49例第2次開腹探查患者，男27例，女22例；年齡22～76例，平均48. 3歲。其中消化道出血3例；Milles手術后因骶前腹膜關閉不全致小腸梗阻2例；急性膽囊炎3例；胃癌7例；結腸癌17例；結腸造瘺口還納4例；腹膜后脂肪肉瘤手術后復發1例；直腸癌10例；卵巢癌腹腔轉移2例。其中25例首次手術時應用腹膜透析液術后灌洗腹腔為觀察組，未應用者為對照組(24例)。

1.2腹膜透析液術后腹腔灌洗方法

常規壞死組織清除術并關腹后，利用上腹腔手術部位引流管作為入水管或于左（右）上腹置入靜脈高營養管作為入水管；于盆腔或右（左）下腹腔置引流管作為出水管。術后第2天開始行腹腔灌洗，灌洗液采用上海華源長富藥業(集團)有限公司的腹膜透析液： 規格為每袋2 L， 濃度2.0%，其基本成分為(每100 ml含)：葡萄糖1.5g、氯化鈉538mg、氯化鈣25.7m g、氯化鎂5.06mg、乳酸鈉448mg，并視血電解質具體監測情況加入鉀鹽，視患者灌洗時間及所處病程 (急性反應期、全身感染期、腹膜后殘余感染期) 加入抗生素和或肝素。將腹透液與灌洗系統相連， 液體靠重力作用從進水管快速滴入沖洗腹腔， 每天灌洗量以灌洗液轉清亮為準。本組每人每天2000～6000ml，開始幾天出量少于入量，分流的部分從下腹部引流管流出。灌洗平均5～7天后，創面腹膜化后出入量基本平衡。停止灌洗的指征：根據Beger 等[4 ]標準，即全身中毒癥狀逐漸減輕，體溫、血象正常，灌洗液初始量轉清，灌出液中淀粉酶正常，細菌培養陰性。本組灌洗時間14～30天。在腹腔灌洗的同時，常規手術后處理相同。

1.3腹腔粘連的評估

分級標準參考Nair[1]所報道的五級分類法確定，大致為0:完全無粘連;I:內臟間或內臟與腹壁間一條粘連帶;II:內臟間或內臟與腹壁間二條粘連帶;III:多于2條粘連帶，而內臟未直接粘連到腹壁;IV:內臟直接粘連到腹壁上，而不管粘連帶多少。

2、結果

術中見觀察組腹腔粘連程度為I級(無腹腔粘連，手術部位創面愈合良好) 11例；II級(腹腔內網膜或小腸間僅有1～2處薄膜狀無血管粘連) 9例，III級(粘連范圍超過II級，粘連呈中等厚度，分離時有滲血，伴有限的血管) 3例；IV級(粘連廣泛致密而增厚，伴有豐富的血管， 分離困難) 0例；對照組分別為1例、5例、17例及3例。兩組輕度粘連率分別為87%和23%，重度粘連率(III～IV級)分別為13%和77%，組間比較，P均< 0.01。

灌洗并發癥情況：灌洗組無一例發生酸堿平衡及電解質紊亂，無腹水發生，無凝血障礙及過敏反應。

3、討論

腹部外科手術后導致腹腔粘連是當今外科領域中尚未解決的難題。雖然腹腔粘連是由于創傷， 異物感染等多種原因引起，但在諸多形成腹腔粘連因素中，因腹部外科手術后所形成的粘連者約占86%一93%左右[2]，所占比重最大，且可導致嚴重的臨床并發癥 如腸梗阻、腹腔和盆腔疼痛、不育癥等，而再次手術可能繼發更為嚴重的粘連。給病人帶來巨大的痛苦， 治療過程中花費更多錢財，以及發生進一步并發癥的潛在危險。國外調查發現，54%一74%小腸梗阻是由腹腔粘連引起，5%以上婦女盆腔粘連是由婦科手術引起[3]，一般導致手術后腹腔粘連的因素主要是局部的，如腹膜破壞，形成粗糙創面局部缺血、感染、纖維素沉著，異物刺激等，使漿膜層激惹所產生的一系列病理生理變化，因此，采用局部用藥的方法可減輕或防止漿膜層的變化以防止粘連的形成，從而預防了術后粘連性腸梗阻的發生。

腹腔手術出血，腸管暴露長久或紗布敷料接觸損傷腹膜，滑石粉等異物帶如腹腔，腹膜撕裂、缺損、腹腔引流管的放置，腹腔或腹壁切口感染等，均是促成粘連的因素[4]。引發腹膜修復反應，血管通透性增加，使纖維蛋白滲出增加并腹膜沉著，同時成纖維細胞增加明顯，分泌膠原纖維，導致粘連帶產生，形成腸粘連。此外腹膜含有大量的吞噬細胞與中性粒細胞，手術中的任何刺激都可激活這些細胞，導致系列的免疫反應而有各種細胞因子。炎癥介質如腫瘤壞死因子、成纖維細胞因子、轉移生長因子，血三烯等的產生，誘導組織產生炎癥免疫反應。。腹膜透析液腹腔灌洗預防腹腔粘連的作用機制可能如下[5]：①手術終時，大量無菌等滲透析液沖洗腹腔，(不存留在腹腔內)盡量清除腹腔內已存在的那些異物與滲出物，包含己分泌到腹腔內的細胞因子，炎癥介質，將有利于減輕腸粘連的程度。同時透析液可.避免水、電解質紊亂的發生。②另外，腹腔灌注液起到水化漂浮作用，也可使腸管間接接觸到固定位置的時間縮短，起到隔離腹膜的作用，粘連形成便自然減少。稀釋局部纖維蛋白的濃度，保持局部纖維蛋白溶解酶原液活劑及干擾多形核白細胞表達，粘附分子等。且無腹水發生，無凝血障礙及過敏反應。③一般來說腹膜再上皮化需要3-5天，而腹腔內保留的液體，由于腹膜強大的吸收功能，很快就被吸收干凈。故術后持續灌有助于洗解決這一問題。④本研究結果證實短期腹腔灌注，透析液不會引起腹腔的化學性炎癥，纖維化和粘連性并發癥。透析液灌洗有明顯的防粘連作用，對照組粘連嚴重，兩組輕度粘連率分別為87%和23%，重度粘連率(III～IV級)分別為13%和77%，組間比較，差異有顯著性(P<0.01)。

總之，本研究表明，腹膜透析液術后灌洗對腹腔術后腸粘連有一定預防作用。因其易于掌握、推廣、且易被患者接受，可存留腹腔，無明顯并發癥。所以認為對腹腔手術病人，除術中仔細操作，防止缺血及異物留存外，術后持續灌洗不失為一項有效的措施。

參考文獻

1 Naiv SK，Bhal ZK，Aurora AI.Role of photolytic enzymes in the prevention of post一operative intra一peritoneal adhesions. Arehswrg; 1974，108:849.

2 黎介壽，改善粘連性小腸梗阻手術的質量，中國實用外科雜志.2000，20(8):450一452.

3 楊惠民，鄭樹森，林水泉等.強酸化電位水腹腔灌注對腹腔粘連影響的研究，中華實驗外科雜志.2003，20(8):728一729.

4 李會晨，王夢炎，候連兵等.常通口服液對大鼠術后腸粘連的預防作用，第一軍醫大學學報.1999，19(5)

5 曹文剛.腹膜粘連的發生及其預防，中國實用外科雜志.2001，21(3):170一172;