肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除術的臨床體會

魯　珅　李勝利　楊　鈺

肝硬化代謝紊亂誘發膽囊結石, 二者合并存在發生率較高[ 1 ] , 外科處理難度大, 并發癥多, 尤其對腹腔鏡膽囊切除術(LC) 的難度更大, 我院自2004 年至2007 年間實施LC528 例, 其中合并肝硬化46 例, 文選擇同期患者72 例進行對照臨床觀察, 探討合并肝硬化膽囊結石患者LC 治療特點。

1臨術資料與方法

1. 1臨床資料

合并肝硬化組46 例, 男19 例, 女27 例, 年齡最小22 歲, 最大67 歲, 平均47. 4 歲; 肝硬化合并輕度脾大8 例, 肝硬化不伴門脈高壓癥38 例; 術前B 超均診斷膽囊結石,B 超診斷合并肝硬化18 例,合并萎縮性膽囊炎9 例; 術中常規做肝活檢，術后病理診斷均為結節性肝硬化。對照組72 例, 男27 例, 女45 例, 年齡最小21 歲, 最大68 歲, 平均46. 9 歲,B 超均診斷膽囊結石, 合并萎縮性膽囊炎14 例。

1. 2手術方式

全組患者采用快速誘導氣管插管靜脈吸入復合麻醉, 均為擇期LC, 無中轉開腹手術。合并肝硬化組46例, 膽囊三角區分離清晰順行膽囊切除40 例, 膽囊三角區致密纖維化或?和局部重中度靜脈曲張6 例, 貼近膽囊采用鈦夾鎖邊處理三角區行膽囊完整切除4 例,膽囊大部切除2 例。對照組72 例, 順行膽囊切除66例, 鈦夾鎖邊處理膽囊三角區行膽囊切除6 例。

2結果

全組均無死亡。合并肝硬化組無肝昏迷和上消化道出血, 術后出現腹水2 例, 穿刺孔滲血9 例; 術后1 d和 3 d轉氨酶和膽紅素比對照組明顯增高(P < 0.01) , 5d恢復正常, 兩組比較詳見表1、表2; 兩組患者術后經過見表3, 合并肝硬化組手術時間、術后肛門排氣時間、輸液天數、發熱天數和術后住院天數均較對照組明顯延長。

3討論

3. 1早期肝硬化診斷

肝膽為毗鄰臟器, 在病理上相互影響。肝硬化者因肝細胞受損害, 出現代謝性肝缺陷, 即肝細胞分泌的病理性膽汁中含有成石的因素, 使膽囊上皮細胞受損加速,促進晶體在膽囊內析出形成結石, 故肝硬化者患膽囊結石發生率顯著高于正常人。肝硬化早期其病隱匿, 無特異性表現,B 超和CT 對早期肝硬化診斷不敏感, 臨床上常出現漏診, 本組術前診斷肝硬化18 例, 占總數39% , 故此, 主張對有肝炎病史或表面抗原陽性患者應視為肝硬化高危人群,B 超和CT 結論僅作為參考。

3. 2術前準備

肝硬化非肝病手術死亡率和并發癥較高[ 2 ] , 其原因是對肝硬化的重視和術前準備不足。對肝硬化的膽囊結石患者術前應檢查凝血機能, 如血小板與功能、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間, 重視凝血酶原時間是預測患者存活率的最好指標[ 3 ]; 必須明確肝功能分級,B、C 級的膽囊結石患者不主張LC。術前應給予能量合劑、胰島素和維生素K, 糾正貧血和低蛋白血癥,本組18 例用此方法1 周改善肝功能, 術后恢復較快。

3. 3手術處理

肝硬化不僅引起膽囊結石, 而且也引起肝外膽道系統的一系列病理變化, 使LC 難度增加, 其技術難點如下: 硬化肝體積縮小, 膽囊隨肝門牽拉向上移位; 膽囊三角區常有纖維化或炎性水腫, 以致膽囊管解剖困難;膽囊水腫、萎縮或壁厚, 肝膽連接處易撕脫; 膽囊壁及膽囊三角區存在不同程度的靜脈曲張, 粗暴分離易導致出血。故此, 采取如下措施: ①嚴重膽囊萎縮向肝門移位, 膽囊與肝總管間隙無法辯認時, 采用bonmans膽囊部分切除術[ 4 ] , 將膽囊底部剪開, 剪除部分膽囊, 取出結石, 殘余膽囊粘膜電凝, 小網膜孔放置乳膠管引流; ②膽囊三角區致密纖維化或重度靜脈曲張,膽總管尚能辯認時, 不要強行分離膽囊管, 近貼膽囊采用鈦夾鎖邊處理膽囊三角區, 即自外向內邊夾鈦夾邊剪, 相鄰鈦夾鎖夾組織重疊1-2 鈦夾長; ③分離膽囊粘連組織時, 電凝和電刀交替使用,分離膽囊時, 盡可能按層次分離, 避免膽囊從肝床上撕下, 減少出血; ④肝硬化患者LC 術中應放置腹腔引流, 以便觀察有無膽道損傷和出血,同時引流腹腔滲出液, 減少術后反應。本組采用上述方法處理, 無一例發生膽道損傷和出血。

3. 4LC 術后經過

氣腹和全麻對血液循環和門靜脈血流干擾較大,加重肝臟負擔, 尤其對肝硬化影響更大, 本組患者術后出現短期的轉氨酶和膽紅素增高, 術后第1天最高, 其后逐漸下降, 應積極保肝治療, 肝硬化LC 術后黃疸反應呈下降趨勢, 它不同于LC 膽道損傷后黃疸逐漸加深, 應注意鑒別診斷。肝硬化LC 術后發熱時間長和腸道功能恢復慢與肝創面滲血多有關。

參考文獻

[1]施維錦. 膽道結石合并門脈高壓. 實用外科雜志, 1988, 8: 177.

[2]Doberneck RC, Sterling WA , A llison DC. Mo rbidity and mo rtality after operation in nonbleeding cirrho tic patients. A m J S u rg , 1983,146: 306.

[3]Garrison RN , Cryer HM , Howard DA , et al. Clarification of risk fac2 to rs fo r abdom inal operations in patients w ith hepatic cirrho sis. A m

S u rg , 1984, 199: 648.

[4]Bomman PC, Terblanche J. Sobto tal cho lecytectomy fo r the difficult gallbladder in po rtal hypertension and cho lecystitis. S u rg ery , 1985,98: 1.