顯微手術治療枕骨大孔區腫瘤２６例

宋　偉　夏國慶　張彥杰

[摘要]目的 分析和探討枕骨大孔區腫瘤的顯微外科治療。方法 對應用顯微外科手術治療的26例枕骨大孔區腫瘤病例進行分析,探討其臨床特點、手術方法及治療效果。結果 結合臨床病例特點,采用遠外側入路或枕下后正中入路,腫瘤全切除19例(73%),次全切7例(27%),死亡1例,.術后癥狀消失9例,明顯好轉7例,癥狀緩解6例,無變化或加重4例。 結論 枕骨大孔區腫瘤通過顯微外科手術治療效果較好。

[關鍵詞] 枕骨大孔區腫瘤；顯微手術治療

Microsurgical treatment of foramen magnum tumors for 26 cases

SONG Wei,XIA Guo-qing,ZHANG Yan-jie.

Department of Neurosurgery,the Second People,s Hospital of Jiaozuo454001,China

[Abstract]ObjectiveTo study microsurgical treatment of foramen magnum tumors. Methods26 cases of foramen magnum tumor underment microsurgical treatment.To deseribe them clinical、operation and treatment result. ResultsAs clinical features,with the far lateral approach or sub-occipital medline approach.19 cases got total removal,7 cases were subtotally removed,1 case dead.After operation 9 cases without any symptoms,7 cases obviously accounted and 6 cases were relieved.No change or aggravated for 4 cases. CondusionsMicrosurgical operation can effectively improve curative results of foramen magnum tumor.

[Key_words]Microsurgical treatment;Tumor of the foramen magnum

本科室自2002年5月至2007年12月應用顯微外科手術治療枕骨大孔區腫瘤26例,現結合臨床病例探討分析其臨床特點、手術方法以及治療效果。

1. 一般資料:本組共26例,男11例,女15例, 年齡最大68歲,最小7歲,平均41.5歲。病程2d~3年,平均病程1.1年。術后病理分型:腦膜瘤15例,神經鞘瘤6例,表皮樣囊腫2例,脊索瘤1例,脈絡叢乳頭狀瘤1例。

2. 臨床表現:無癥狀偶然發現2例,頭暈頭痛7例,頸部疼痛伴肢體麻木,肢體無力12例,顱神經癥狀及共濟失調5例。

3. 影像學資料:本組26例均行頭顱CT及MRI檢查,腫瘤直徑≤3cm者21例,直徑＞3cm者5例;腫瘤位于延頸髓腹側3例,腹外側18例,背側5例。

4. 治療方法:本組病例均在全身麻醉下應用顯微外科手術操作,對于枕骨大孔腹外側及侵入枕大池內的腫瘤,均采用枕下正中入路,部分侵向延頸髓腹側者通過切斷齒狀韌帶以增加術野顯露;對于生長在枕骨大孔腹側的腫瘤采用遠外側入路,術中的關鍵問題是椎動脈的處理及與其貼敷緊密的腫瘤處理,還有就是與腹側延髓粘連嚴重的不必追求全切除,以減少術后并發癥。

結果

全組病例均在術后2~5d做頭顱CT或MRI復查,腫瘤全切除19例,次全切7例,;術后出現顱神經功能障礙5例,其中2例行氣管切開,死亡1例;出現腦脊液漏2例,腦積水1例,經對癥治療后均痊愈。

討論

CT尤其是MRI廣泛應用以來,枕骨大孔區腫瘤的診斷較前明顯增多而且準確,部分病變術前基本能定性。目前臨床上對枕骨大孔區仍然是一個立體空間概念,其定義為前界上起斜坡下1/3,下至樞椎椎體上緣,后界上起枕骨鱗部前緣,下至樞椎棘突,側方上起頸靜脈結節,下至樞椎椎體上緣[1,2]。由于此區域空間狹小,其間穿行的結構重要而且復雜,有椎基底動脈系、延髓、上頸髓、后組顱神經和部分頸神經以及顱頸交界區的靜脈叢。由此情況我們在切除腫瘤時的指導思想應建立在首先保護重要的血管神經,而其次爭取全切除腫瘤,也即在不損害遠期生活質量的前提下盡量做到全切腫瘤.本組病例中的7例僅做到次全切,其中2例將椎動脈部分包裹,2例與延髓腹側粘連緊密不易分離未全切,還有3例腫瘤質硬,出血兇猛,對此類病例可依據病檢報告術后輔以放射治療等控制腫瘤生長,但對病人生活質量無大礙,因而我們認為對于風險高,切除難度大的枕骨大孔區腫瘤,臨床中應在風險與收益之間尋找最佳的平衡點。

枕骨大孔區腫瘤的診斷較治療來說相對容易的多,根據臨床表現如頸項疼痛或出現延髓、高頸髓或后組顱神經癥狀,經頭顱檢查后,基本能夠確定病變的定位和定性,并且對手術入路的選擇也有重要的指導作用,頭顱CT平掃雖然在了解骨結構方面有一定優點,但對于枕骨大孔區的復雜結構還是偽影多,易漏診[3]。本組病人術前除頭顱CT檢查外均再做頭顱MRI檢查,無一例漏診情況。

枕骨大孔區腫瘤的顯微手術入路有多種[4],常用的如1.經典的遠外側入路:不磨除枕髁,可用以切除枕骨大孔區腹外側的病變,缺點是術野受枕髁等結構影響較大。2.遠外側或極外側經髁入路:該入路可根據方向不同,衍生出多個改良入路,如髁上或髁后入路等,可以充分顯露枕骨大孔區腹側、腹外側術野,此入路的手術關鍵在于枕下三角的辨認、椎動脈的處理及枕髁的磨除等,尤其是枕髁的磨除可以擴大術野,有利于病變的全切除;至于枕髁磨除范圍的大小應根據腫瘤生長的具體情況而定[5], 但經髁手術也存在不少問題,如手術時間延長、枕髁切除術后頸部長時間疼痛等,而且術中有可能損傷椎基底動脈、乙狀竇及增加腦脊液漏的發病率。3.后正中入路或后中方擴大外側入路:對于枕骨大孔背側、背外側腫瘤,該入路被一致認為效果最好[6],即使有少數生長至腹側的腫瘤,在游離及保護好椎動脈之后,通過切斷相應齒狀韌帶并牽引斷端也可較好顯露并分塊全切腫瘤。綜合上述手術入路,本組病例均根據腫瘤與延頸髓關系而選擇手術入路方式,位于延頸髓背側的均采用后正中入路,皆可全切腫瘤;位于其腹側及腹外側的病變均采用遠外側入路;手術切口由后顱窩中線枕外粗隆上2cm向外側弧形切至乳突尖,中線下切口到頸4水平處。術中盡可能顯露術野,減少腦組織牽拉壓迫,在剪開硬腦膜后要盡量釋放腦脊液,靜等腦組織回縮;顯微操作細致準確,避免損傷神經和細小血管,尤其在臨近腦干處操作時可用罌粟堿鹽水沖洗,預防術中術后血管痙攣,術畢時檢查有無活動性出血,嚴密縫合硬膜,缺損處應用筋膜、肌片等材料修補,以免發生腦脊液漏,還要重視和加強術后治療和護理。分析本組治療結果,26例腫瘤全切除19例(73%),次全切7例(27%),雖然術后死亡1例,但總體效果較好,術后并發癥如后組顱神經障礙、腦脊液漏、腦積水難免出現,本組8例出現不同程度并發癥,但經治療后均得以恢復,短期回訪無復發情況。

參考文獻

[1]GorgeB, Lot G, Boissonnet H, et al. Meningioma of the

foramen magnum :a serious of 40 cases.Surg Neurol,1997,47:371-379.

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