嬰兒室間隔缺損修補術后早期處理

羅瑞芳　陳景偉　鐘煥清　夏　天　賴鋒華　林秋偉　劉　浪　鐘汝核

[摘要]目的 探討嬰兒室間隔缺損（VSD）修補術后早期防治各種并發癥的措施。 方法 2006年6月至2008年6月，手術矯治嬰兒VSD194例，男108例，女86例；年齡58 d~12個月，其中6個月以下者72例；體質量2.8~8.5 kg，其中3~5 kg 81例。超聲心動圖提示VSD直徑5.0~16 mm，平均(9.1±3.4) mm。均在淺低溫體外循環心臟停跳下行VSD修補手術。術后早期加強處理，防治肺部感染、肺動脈高壓、心功能不全、心律失常等并發癥。結果全組無死亡。術后早期房室傳導阻滯5例，肺部感染17例，肺不張8例，經積極治療后愈；無肺動脈高壓危象或心力衰竭發生。全組隨訪2~24個月，無特殊嚴重并發癥發生。結論 術后早期積極防治各種并發癥是治療嬰兒VSD成功的重要保障。

[關鍵詞] 先天性缺損；術后監護；嬰兒

Early postoperative care in infants with ventricular septal defectsLUO Rui-fang, CHEN Jing-wei, ZHONG Hang-qing, et al. Cardiac center of Gaozhou Peoples Hospital ,GaoZhou, Guangdong525200, China

[Abstract] ObjectiveTo review the experience of early postoperative care in infants with ventricular septal defects.MethodsFrom June 2006 to June 2008, 194 infants with VSDs, whose age ranged from 58 days - 12 months and whose weight ranged from 2.8 to 8.5 kilograms, underwent surgical correction. The diameter of VSDs was 5.0 to 16 milimeters[mean (9.1±3.4) millimeters]. All infants were operated under mild hypothermic cardiopulmonary bypass and arresting heart. The complications of infection, arrhythmia, malnutrition, pulmonary hypertension or(and) heart failure were treated sufficiently in early postoperative stage.ResultsNo case died. Complications in early stage including 5 cases of arrhythmia, 17 cases of pulmonary infection and 8 cases of atelectasis were all cured. No pulmonary hypertension crises or heart failure occurred. No other severe complications occurred in following up 2 - 24 months.ConclusionEarly postoperative care makes great supportability for the success rate of VSD correction in infants.

[Key words]Heart defects congenital;Postoperative care; Infants

室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是最常見的先天性心臟病，約占先天性心臟病的12%～20%。在嬰兒期并有反復感染、發育不良、肺動脈高壓和或心功能不全等情況的VSD患兒則需要手術治療。同時，手術后早期也需要相應的積極處理，以防治可能出現的各種并發癥。 2006年6月至2008年6月本院對194例嬰兒VSD進行了外科治療及積極的術后處理，臨床效果滿意。現報告如下。

1資料與方法

全組194例，男108例，女86例；年齡58 d~12個月，6個月以下者72例；體質量2.8~8.5 kg，平均（5.8±0.9）kg，其中3~5 kg 81例。根據病史、體征、X線胸片、心電圖及超聲心動圖等明確診斷。術前心電圖提示不完全性右束支傳導阻滯22例；X線胸片提示肺血增多，心胸比率（C/T）為0.72±0.15；超聲心動圖提示VSD直徑（短軸切面）5.0~16 mm，平均(9.1±3.4) mm，其中膜周型VSD105例，肺動脈瓣下型（干下型）VSD47例，嵴內型VSD42例；合并肌部小VSD7例，卵圓孔未閉16例，房間隔缺損34例，動脈導管未閉19例；合并左上腔靜脈12例。98例術前有反復呼吸道及肺部感染史；24例有反復心率快、低血氧、肺部濕啰音、肝腫大等心功能不全表現；12例有重度營養不良（體質量比正常嬰兒輕25％以上，腹壁皮下脂肪厚度0.4 cm以下）；術前經彩色多普勒估測中、重度肺動脈高壓66例，VSD心室水平雙向分流43例。183例經積極充分的內科治療，上述癥狀緩解后手術；11例在肺炎、心力衰竭不能完全控制的情況下手術。

經鼻氣管插管靜脈及吸入復合麻醉。膜式氧合器，全膠體預充，預充液加入抑肽酶，常規使用改良超濾，以4℃含鉀晶體停搏液保護心肌，變溫毯協助變溫，均在淺低溫（肛溫28℃~32℃）心臟停跳下進行VSD修補術。5例開放升主動脈后有不同程度的房室傳導阻滯，予安放心外膜臨時起搏導線。合并肺動脈高壓、VSD雙向分流者術前肺動脈穿刺測壓力，心臟復跳前開始微泵輸入多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉等血管活性藥物。

術后早期監護措施：（1）微泵輸入多巴胺、多巴酚丁胺和或硝普鈉等改善心功能。（2）制定合理的補液方案。術后當天液體入量宜3～4 ml/( kg?h)，以后視進食情況酌情加減。術前營養不良患兒輔予靜脈營養輸入。適當利尿減輕組織水腫。（3）做痰細菌培養及藥物敏感試驗，以便選擇有效的抗生素。（4）重度肺動脈高壓者，微泵輸入米力農[1]、前列腺素E1、硝酸甘油、酚妥拉明等血管活性藥；可使用芬太尼、潘庫溴銨等鎮靜劑、肌松劑保持鎮靜。適當降低二氧化碳分壓（PCO2），維持PCO2 30~35 mm Hg（4.0~4.6 kPa）。（5）有不同程度的房室傳導阻滯者，微泵輸入異丙腎上腺素。（6）有拔管指征時應盡早拔除氣管插管, 減少肺部并發癥。（7）注意改善全身營養狀況，帶管時間長者予以鼻飼，拔管后盡早進食。

2結果

全組無死亡。主動脈阻斷時間（32±11）min，體外循環時間（54±19）min，手術時間（150±32）min。術后呼吸機輔助時間（16±8）h，術后住院時間（11±6）d。術后微小VSD殘余分流（超聲心動圖提示彩流信號2~3 mm）2例，隨訪2周～2個月均消失。5例開放升主動脈后有不同程度的房室傳導阻滯，予放置心外膜起搏導線，靜脈微泵輸入異丙腎上腺素，于術后1 h~2 d恢復竇性心律；隨訪無嚴重心律失常發生。術后肺部感染（痰培養細菌陽性并X線胸片陰影）17例，痰堵導致肺葉不張8例；經積極體療排痰、抗感染等治療后愈。全組均無肺動脈高壓危象或心力衰竭發生。全組隨訪2~24個月，無特殊嚴重并發癥發生。