鎖骨鉤鋼板治療Ⅲ型肩鎖關節脫位和鎖骨遠端Ⅱ型骨折

劉　偉　黃　彰　江　華

【摘要】 目的 總結肩鎖鉤鋼板內固定治療Tossy Ⅲ型肩鎖關節脫位和鎖骨遠端Ⅱ型骨折的療效。方法 2004年10月至2008年6月，對32例肩鎖關節脫位和鎖骨外端Ⅱ型骨折患者采用切開復位肩鎖鉤鋼板內固定治療單純肩鎖關節脫位(TossyⅢ型)17例，鎖骨肩峰端骨折(NeerⅡ型)12例，肩鎖關節脫位合并鎖骨肩峰端骨折3 例。手術時間為2 h～7 d，平均3.5 d。結果 術后30例獲得3個月～4年隨訪，2例失訪。術后肩鎖關節位置恢復，肩關節外展上舉活動范圍達90°～180°，4例在舉重物時肩鎖關節有輕度的疼痛，1例肩關節外展80°時肩鎖關節開始疼痛，患側上肢肌力較健側稍減弱。結論 肩鎖鉤鋼板內固定可恢復肩鎖關節的解剖位置和微動特性，是治療重度肩鎖關節脫位和鎖骨外端Ⅱ型骨折的良好術式。

【關鍵詞】 肩鎖關節；脫位；內固定器；治療結果

肩鎖關節脫位和鎖骨外端骨折是肩部的常見損傷之一，主要為車禍傷、墜落傷等直接暴力所致。常伴有肩鎖、喙鎖韌帶斷裂和關節軟骨損傷, 肩鎖關節的穩定性是靠關節囊、肩鎖韌帶及喙鎖韌帶來維持，尤其喙鎖韌帶的作用更為重要[1]。嚴重的肩鎖關節脫位TossyⅢ型[2]和鎖骨外端骨折NeerⅡ型[3]常需手術治療，以解決局部畸形和疼痛、功能障礙等問題。雖然肩鎖關節脫位的治療方法很多,但在治療方案的選擇上仍有一定的爭議[4-5]。本院自2004年10月至2008年6月應用鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位及鎖骨肩峰端骨折(NeerⅡ型),取得滿意療效,報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組共32例,男18例,女14例;年齡25～52歲,平均35.1歲。均為新鮮骨折或脫位，受傷至手術時間2～7 d,平均3.5 d,其中左12例，右20例，無合并血管神經損傷。單純肩鎖關節脫位(TossyⅢ型)17例，鎖骨肩峰端骨折(NeerⅡ型)12例，肩鎖關節脫位合并鎖骨肩峰端骨折3 例。車禍致傷24例，高處墜落致傷8例。均經左右肩關節 X 片對照，肩鎖關節完全移位，均為閉合性損傷。

1.2手術方法和術后處理

手術采用頸叢或頸叢加臂叢神經阻滯麻醉,患者仰臥位,患肩后方墊高，頭部轉向健側常規消毒、鋪巾。沿鎖骨外側端經鎖骨至肩峰作弧形切口,長8～10 cm,依次切開，直至顯露鎖骨肩峰端、肩鎖關節、肩鎖韌帶及喙鎖韌帶。探查肩鎖關節面的損傷情況，清除血腫及破碎的關節軟骨盤,盡量保留關節囊和肩鎖上韌帶，解剖復位肩鎖關節，緊貼肩峰后方及下方用止血鉗進行分離，此處一定要貼近肩峰骨質，否則鎖骨鉤鋼板的鎖骨部分容易旋轉不附貼鎖骨，將鎖骨鉤鋼板鉤部插入肩峰下方。鎖骨部外端用兩枚松質骨螺釘，其余用皮質骨螺釘固定。修復關節囊和肩鎖韌帶，喙鎖韌帶視情況原位修復和喙肩韌帶替代重建喙鎖韌帶。患者術后患肢三角巾外固定。術后視患者耐受情況1～3 d 開始進行肩關節功能鍛煉，4周后允許肩關節自由活動到正常范圍。1年左右拆除內固定物。

2結果

本組32例術后X線片均顯示肩鎖關節及鎖骨遠端骨折復位滿意。所有切口均Ⅰ期愈合。術后30例獲得3個月～4年隨訪,2例失訪。無內固定松動、斷裂,無并發肩峰骨折,取出內固定后無肩鎖關節再脫位，根據Karlsson[6]的療效標準進行評價:優:不痛，有正常肌力，肩關節能自由活動，X線檢查肩鎖關節解剖復位或半脫位間隙＜5 mm 者12 例；良：滿意，微痛，功能受限，肌力中度,肩關節活動范圍90°～180°,X線檢查肩鎖關節解剖復位或半脫位間隙5～10 mm 者4 例;差:疼痛并在夜間加劇，肌力差，肩關節活動在任何方向均受限,X線檢查肩鎖關節仍脫位者0例。但是有1例疼痛，肌力差，肩關節活動在任何方向均受限，X線檢查肩鎖關節無脫位者，其原因是肩關節功能鍛煉消極被動,致肩關節粘連。

3討論

鎖骨呈S形不規則骨，是肩胛帶與軀干之間唯一由滑膜構成關節的骨骼。肩鎖關節由肩峰和鎖骨組成，肩鎖關節的穩定性維持主要依靠肩鎖韌帶和囊外的喙鎖韌帶。肩鎖關節是上臂外展，上舉動作不可缺少的關節。肩鎖關節損傷及鎖骨遠端骨折嚴重降低患者的生活質量，因此恢復和重建鎖骨及肩鎖關節正常解剖關系，以維持肩關節正常生活非常重要。

按肩鎖關節損傷程度不同：①根據Tossy分型肩鎖關節脫位可分為3型,Ⅰ型指肩鎖韌帶不完全斷裂,喙鎖韌帶完整,X線表現為鎖骨輕度移位;Ⅱ型指肩鎖韌帶完全斷裂,喙鎖韌帶部分斷裂,應力狀態下X線表現為鎖骨外端直徑的上半部上抬超過肩峰;Ⅲ型指肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂,X線表現為鎖骨遠端完全移位。Ⅰ型、Ⅱ型肩鎖關節脫位經保守治療能取得較好的療效,而Ⅲ型肩鎖關節脫位保守治療時固定困難,需進行切開復位內固定；②根據Neer分型可將鎖骨遠端骨折分為3型：Neer I型指附著于骨折近端的喙鎖韌帶完整；NeerII型指附著于骨折近端的喙鎖韌帶斷裂；NeerIII型骨折只累積肩鎖關節的關節面。NeerII型骨折因骨折移位明顯，非手術治療常很難維持骨折復位。骨折端被肢體的重力和肌肉的牽拉力量所牽開，由于近骨折端無完整韌帶附著而變得很不穩定，常發生骨折不愈合。故NeerII型骨折常需手術治療，使鎖骨得到解剖復位，恢復肩鎖關節的持續穩定性。

肩鎖關節脫位和鎖骨外端骨折具有很多種固定的方法，克氏針或螺絲釘內固定，雖治療方法簡便，但術后有出現鋼針或螺絲釘松動和斷裂，甚至滑出，克氏針尾部刺破皮膚等并發癥[7]。同時限制肩鎖關節的微動，不符合生物學固定原則，還有肩部制動時間過長引起肩部肌肉萎縮和關節僵直的。肩鎖關節屬微動關節,肩胛骨圍繞此點有20°的活動度,協助肩關節的上舉屈伸等活動,肩關節的內固定阻礙肩鎖關節的正常活動,貫穿肩鎖關節的固定也是引起肩鎖關節骨性關節炎的主要原因。目前國內外對是否修復喙鎖韌帶仍有爭議,認為鎖骨復位后不修復喙鎖韌帶仍可對合愈合,不會發生肩鎖關節脫位。我們在術中對撕裂的關節囊、肩鎖韌帶、三角肌及斜方肌附著部分予以修復,喙鎖韌帶有修復條件的也予以修復。

鎖骨鉤鋼板具有以下其他內固定方法所不具備的優勢 [8]：①鎖骨鉤鋼板是解剖型設計,并有左右之分,通過鎖骨遠端釘板固定,在設計上與鎖骨的解剖結構一致,完全符合鎖骨的S形外觀;②提供對鎖骨遠端持續而穩定的壓力,保證復位質量。鎖骨鉤鋼板通過在鎖骨遠端的鋼板固定和穿過肩峰的鉤形成杠桿作用,在鎖骨遠端產生持續而穩定的壓力。這樣為肩鎖、喙鎖韌帶及周圍的軟組織愈合提供一個穩定無張力的環境,大大提高韌帶及軟組織愈合的質量，保證斷裂的韌帶、關節囊或鎖骨遠端骨折愈合[9];同時鋼板鉤對肩峰滑動，保證肩鎖關節的運動。采用關節外置內固定物,鎖骨鉤尖鉤插至肩峰后下方,不損傷關節面,對肩峰肩袖影響小；③符合肩鎖關節微動的特性,允許患者早期進行功能鍛煉,并基本達到肩關節的正常運動范圍,避免長時間固定造成關節的廢用。肩鎖鋼板內固定術后最常見的并發癥是肩部疼痛,影響肩關節正常活動。主要原因有手術復位不夠理想,鋼板預彎弧度不夠,尖鉤放置位置欠佳,鋼板尖鉤在尖峰下鉤住過多軟組織，在肩關節外展時岡上肌腱與鉤端發生碰撞,致疼痛及活動受限，術中未有效清理關節面制動時間過長等,如能避免上述原因,可降低疼痛的發生率[10]。

因此在術中應充分預彎曲鋼板,使其鉤端緊貼肩峰下緣,并位于肩鎖關節的后方。總之,通過對本組資料的分析,筆者認為鎖骨鉤鋼板內固定是一種治療肩鎖關節脫位的好方法,它具有手術簡單、固定確實、可早期功能鍛煉、并發癥少等優點,但費用較高,影響它的推廣應用。

參考文獻:

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