循證護理在老年人股骨骨折圍術期中的應用研究

梁小麗　陳坤嫦　李鳳云　林宇寧　陳友明

【摘要】 目的 在老年人股骨骨折圍術期中運用循證護理的原理，以尋找整合患者主、客觀資料的護理方法，達到減輕患者痛苦，提高患者生活質量。方法本組12例患者在圍術期護理從三方面進行臨床護理研究，以循證護理實施的步驟方法為依據，通過提出問題、尋找和查閱有關臨床實證對患者實施最佳護理。結果12例患者中2例術后出現泌尿道感染需進一步治療，其余10例均無合并其他并發癥治愈出院。通過分析臨床實踐資料和吸取實證資料的經驗，實施最佳護理行為，評價它能否取得最佳成效，判斷是否需要進一步修正措施，確保護理質量的持續改進。結論 循證護理能提高護理實踐的科學性，并促進護理理論的發展，指導護理實踐，通過實踐驗證，它既能滿足服務對象的需求，又能促進護理學的必然發展，對建立護理學科的科學性和提高護理服務的有效性有著積極的促進作用。

【關鍵詞】循證護理；老年股骨骨折；圍手術期護理

Application research on evidence-based nursing in the perioperative

period of thighbone fracture of aged patients

LIANG Xiao-li,CHEN Kun-chang,LI Feng-yun, et al.

Zhaoqing First Peoples Hospital ,Guangdong Province526021，China

[Abstract]ObjectiveTo apply the principles of evidence-based nursing to the perioperative period of thighbone fracture of aged patients in order to search for the nursing methods of integrating subjective and impersonal data of patients, give patients relief from pain and improve the clinical nursing quality. Methods 12 cases are nursed from 3 aspects in the perioperative period as the clinical practice. Based on the steps and methods of evidence-based nursing , the patients can get the best nursing by means of raising questions 、looking for and consulting the clinic-related demonstration. ResultsAccording to analysing the clinical data and absorbing the experience of demonstration, to carry out the best nursing , evaluate if it can get the best effect and judge the next corrective action. These cycles and improvements can ensure the continuously improving nursing quality. ConclusionEvidence-based nursing can improve the scientificity of nursing , accelerate the development of nursing theory and guide the nursing practice. The practice can both satisfy needs of service users and accelerate the necessary development of nursing. It has the active auxo-action to the establish scientificity of department of nursing and improve effectivity of nursing service.

[Key words] Evidence-based nursing; Thighbone fracture of aged patients; The perioperative care

循證護理(EBN)是護理人員在計劃其護理活動過程中將科研與臨床經驗、患者需求相結合獲取實證，作為臨床護理依據的過程，是護士慎重、準確、明智地應用所能獲得的最好研究證據，結合護士的專業技能和臨床經驗，考慮患者的價值和意愿，三者結合，制定出適合患者實際情況的護理計劃，提供相應的護理措施[1]。循證護理實踐，為臨床護理實踐提出了新的標準和要求，使護理活動更加科學化、專業化，為護理學科提高權威性、獨立性、促進科學發展提供機遇，也為患者提供標準化的、經濟的護理服務，在臨床護理實踐中應用循證護理指導本組老年股骨骨折的患者在圍術期的臨床實踐，促進整體護理以患者為中心，以護理程序為框架等在實踐中的綜合應用，提高圍術期的護理和護理持續改進質量具有十分重要的指導意義。

1臨床資料

1．1對象

2006年5月至2007年12月的臨床回顧性資料，本組12例，女7例，男5 例，平均年齡（66±21）歲。骨折原因均為意外摔傷，其中股骨頸骨折合并高血壓4例，合并糖尿病3例，合并心功能不全3例，合并腦梗死2例。全身麻醉下行全髖關節置換術2例，人工股骨頭轉換術3例，硬膜外麻下X線下進行鋼釘鋼板內固定術7例。住院時間

（19±7） d。2例術后出現泌尿道感染需進一步治療。

1．2方法

循證護理是通過實施以下5個步驟來促進實踐 [1]：(1) 尋找臨床實踐中的問題并確立問題：將實際工作中的信息需求轉換為確切的結構化的提問。(2)尋求實證：根據所提出的問題進行系統的文獻查尋，以尋找來源于研究領域的證據并確認相關的研究證據。(3) 評價證據：評價研究證據的有效性和可操作性。(4)應用證據：將所獲得的實證與臨床專門知識和經驗、患者需求相結合，制定護理計劃。(5)檢測實證結果：實施護理計劃并通過動態評審的方法監測結果，進行運作性研究，將科研結果與臨床專科知識和經驗、患者需求相結合，促進直接經驗和間接經驗在實踐中的綜合運用，有效地提高護理質量。并通過自我反應、患者和同行的評估來評價其效果。

1．2．1 尋找老年人股骨頸骨折圍術期護理實踐中患者的需求，提出確切的護理問題并幫助解決。

患者活動受限，局部疼痛，更換體位困難，易引起身體皮膚損傷發生褥瘡。幫助解決的方法：保護骨突部位，用海綿、軟枕分墊臀部、下肢。翻身時在患肢制動的前提下，將髖關節及患肢整個托起，使臀部離開床面，解除骶尾部壓迫，對骶尾部及受壓處進行按摩，每2 h按摩1次。保持床鋪平坦、干燥、清潔，隨時更換敷料及潮濕床單。由于患者需要長期臥床，活動減少，痰液不易咳出，易患墜積性肺炎。幫助解決的方法：正確翻身拍背，以利肺部分泌物的引流，指導患者做有效的深呼吸和咳嗽咳痰，痰液黏稠時給予霧化吸入，保持呼吸道通暢預防肺部感染。預防泌尿系感染。患者術后留置的尿管，切口疼痛、臥位不習慣，易造成尿潴留并發泌尿道感染。幫助解決的方法：囑多飲水，從而增加尿量達到沖洗膀胱作有，同時保持會陰部清潔。每天用0.02%呋喃西林溶液沖洗膀胱一次，抹洗會陰和擦洗尿道口兩次，幫助盡快恢復自主排尿后拔除尿管。拔除尿管后4 h未排尿時，多飲水并采用流水聲誘導，避免反復插尿管再次發生感染。

1．2．2尋找引起并發癥的原因及護理工作存在的問題或不足。加強基礎護理班次人員崗位責任制，切實落實好每一項護囑，系統尋找關于在老年人股骨頸骨折圍術期中的護理實施方面的文獻，以尋找來源于研究領域的實證。如：對12例留置導尿管患者，針對導尿管留置時間多長，多長時間更換尿管才能減少尿道感染的可能性，就這個護理問題查閱有關文獻和實證查尋得出的結論是：臨床護理過程中應動態監測留置導尿管患者尿液pH值，并根據尿液的pH值對高危堵塞類患者（pH>6.8）更換導尿管的最佳間隔是2周，非堵塞類患者（pH值<6.7）更換導尿管的最佳間隔是4周。美國疾病控制中心推薦的實踐原則是：應盡量減少更換導尿管的次數，以避免尿路感染，導尿管只是在發生堵塞時才更換。因為頻繁更換導尿管不但給患者帶來不必要的痛苦，同時還浪費衛生資源，增加護士的工作強度。以往科研的實證還提示導尿管發生堵塞的時間有較大的個體差異，其中患者尿液的pH值是影響微生物繁殖尿液沉淀的重要因素[2]。

1．2．3對以上科研實證的有效性、可操作性及優點進行評審，將所獲得的實證和臨床實踐相結合，制定出相應護理措施。將上述評審所獲得的有關在老年人股骨頸骨折圍術期中的臨床護理知識，結合患者實際情況，推薦做法：術前做好患者心理護理，增強患者對疾病的了解，對疾病有充分了解和明確手術治療必要性和手術方式選擇的必要性和可行性，耐心解釋介紹手術方法，消除顧慮，穩定患者情緒。取得患者的積極配合，了解患者的心肺腎肝功能、心臟功能，血壓及血糖等指數；術中配合麻醉師、醫師；術后加強護理，做好患者口腔、皮膚、會陰部、尿管護理，定期幫助患者翻身拍胸背部，鼓勵深呼吸或超聲霧化吸入，以利于有效咳嗽排痰，預防各種并發癥，鼓勵早期床上肢體活動，多飲水、進食水果、粗纖維等食物，保持大便通暢，嚴密觀察患者生命體征、特別是體溫和血壓、切口及引流管情況；協助患者床上大小便、床上浴，勤翻身、拍背、防壓瘡等護理工作；管道護理方面：妥善安置并固定各管道，包括術腔引流管、尿管、靜脈輸液管等，保持各管理通暢，防止受壓扭轉、脫落，嚴密觀察切口情況和引流物的顏色、量和氣味并準確記錄。

1．2．4根據臨床專家及患者意見，以推薦的使用方法為指導，制定出常規的操作規程，供護士參考使用，每位護士根據患者情況，因人施法靈活應用。

1．2. 5通過自我反應、患者和同行的評估來評價其效果：將上述確認后的操作方法，實施到本組患者中，效果良好。我們將通過確認的實證結果轉化為臨床資料，在院內推廣應用共享，并通過效果評價反饋和改進方法，形成動態循環。

2．結果

12例患者中2例（1.6%）術后出現泌尿道感染需進一步治療。其余10例（8.3%）均無合并其他并發癥治愈出院。臥床2周左右開始下地行走，切口無感染并良好愈合，解除骶尾部壓迫，無一例出現身體皮膚損傷而發生褥瘡；掌握扶拐負重法；掌握飲食營養知識，增強患者抵抗力，按預期進行手術，并能很好地耐受手術；加強患者心理護理，為消除老年人對陌生環境、對疾病和離開親人所帶來的恐懼和緊張心理，使其以良好的情緒接受治療。我們將通過確認的實證結果轉化為臨床資料，在院內推廣應用共享，并通過效果評價反饋和改進方法，形成動態的良性循環見表1。

3 討論

正確評估病情及手術耐受力 高齡老年人生理儲備能力有限，對手術的耐受力與年齡的增大成反比，尤其是伴有嚴重并發癥的老人。需要綜合多科會診意見，加強觀察，正確估計手術耐受力，警惕潛在疾病發作和及時發現加重并發癥的因素。高齡股骨頸骨折的患者通常有以下特點:（1）年老體弱，臟器生理功能與代償功能差，應激能力低下;（2）病人不易接受治療;（3）多合并多種并發癥;（4）骨不愈合，股骨頭壞死率高，功能恢復差[3]。

3．1 因這類患者（尤其是合并有嚴重慢性疾病的老年人）患病時間長、行動不便、生活質量受到很大影響。患者擔心術后自身承受不了病痛的折磨；怕得不到滿意的醫療和護理；怕由此失去家人的關心或對恢復健康感到失望。既希望通過手術來恢復肢體功能，解除痛苦。又由于對手術的效果和安全性不了解，因此，對手術能否成功抱有疑慮。針對患者的這種心理狀態，我們特別注重患者心理護理，通過積極與患者交談，用通俗易懂的語言講解手術原理及手術的安全性，并且介紹手術成功者來“現身說法”，從而解除患者的思想顧慮，使其以良好的情緒接受治療。重視患者及家屬的教育，使他們充分認識到早治療的重要性。向患者介紹手術醫生的技術及以往手術的成功率，講解麻醉效果，保證術中不會有明顯的疼痛，與家屬一起給予鼓勵和支持。

3．2由于患者年齡較大，合并有一些慢性疾病，如：高血壓、糖尿病、腦梗死、冠心病等心腦血管性疾病。所以嚴密觀察病情變化，病者術后回病房，首先要注意監測生命體征，高度重視心血管功能變化，術后1～2 h內每2～4 h測脈搏、血壓1次，若發現血壓升高，心律失常或心前區不適，及時報告醫生，并隨時做好搶救準備。由于老年人腸道吸收功能差，易引起低蛋白、低維生素、貧血，造成手術后組織修復、愈合能力低下，致切口感染及愈合不良。為了增強患者抵抗力，按預期進行手術，并能很好地耐受手術。指導患者掌握飲食營養知識，囑患者多食高蛋白、易消化的食物，多食蔬菜、水果，多飲水，少食脂肪食物。食欲不佳的患者可加服助消化藥物，如酵母片。注意食物的色、香、味，提高患者的食欲，以儲備能量，達到耐受手術的目的。

3．3本組12例患者均在連續硬膜外麻醉下施行手術，術畢回病房給予平臥位，每天測量血壓、脈搏、呼吸、體溫4次，并做好詳細記錄。遵醫囑使用止血藥物，補充血容量。注意全身及局部情況，不扭曲和壓迫引流管，保持其通暢，同時注意引流液量、質，如引流液過多，應警惕活動性出血。

3．4股骨頸骨折的患者高齡，肌體調節機能減退，適應能力下降，加之臥床勢必加重骨質疏松程度，延緩骨組織修復能力，從而出現肌肉萎縮，關節功能差，甚至關節攣縮或僵硬，因此早期開展健康教育、認識功能鍛煉、進行肌肉和關節活動訓練及負重指導臥床期間，鼓勵作主動活動，臥床2周左右開始下地行走，按出院前訓練方法在床上或站立時進行，逐漸增加訓練時間及強度，指導患者使用扶拐負重法，不要將兩腿在膝部交叉放置，不要坐小矮凳，不要蹲，不要爬陡坡，以免髖關節過度內收或前屈。指導術后3個月根據復位情況，患肢可逐漸負重，由雙拐→單拐→棄拐，但必須避免屈患髖下蹲。

3．5循證護理的興起無疑是給整體護理注入新的血液成分，對整體護理的模式起著指導的作用。在進行循證護理實踐時應考慮幾個問題：患者是否與研究證據中納入的標準有很大差異以致研究結果不能應用；研究中的干預措施在現有條件下是否可行。治療措施對患者的利是否大于弊；考慮患者的價值觀及對療效的期望，循證護理排除個體與具體的情況 ，并與臨床經驗相結合，平衡某項護理措施的利與弊，并考慮患者的臨床環境、綜合條件與意愿綜合考慮，選用最好的護理措施為患者實施最有效的護理［4］。

循證護理將護理研究與護理實踐有機地結合起來，改變了臨床護士以經驗和直覺為主的習慣和行為，使護士在決策中將最好的臨床研究證據應用在實踐中，提高護理人員的臨床經驗、個人技能和提高護理工作的效率。通過循證護理制定的護理措施，充分體現患者的愿望，貼近患者，使患者從內心主動適從，以積極的態度，自覺進行術后康復。達到減輕輕痛苦，提高生活質量的效果。

參考文獻

[1] 李小寒.循證護理資源的獲取方法.中華護理雜志，2003，38(1)：67.

[2] 馮先瓊，成翼娟，李繼平，等.循證護理：護理發展新動向.實用護理雜志，2001，17（6）：1.

[3] 高莉，徐貴霞.循證護理在臨床護理實踐中的應用.實用醫學雜志，2003，19(2)：217.

[4] 宋敏，王鴻雁，王微.循證護理在臨床的初步實踐.實用護理雜志，2002，18（6）：57.