建國60年來中國農村合作醫療發展的歷程、成就及經驗

徐清照

建國60年來,我國逐步建立起以農村合作醫療為主要內容的農村醫療保障制度,該制度在經歷了興起、衰退、重建的曲折過程后,目前對廣大農村地區正發揮著越來越重要的作用。

一、農村合作醫療的發展歷程

1949年新中國成立后,為保證重工業優先發展的工業化戰略順利實施,我國實行了城鄉有別的福利提供制度。農民群眾在集體經濟的支持下,采取了自愿和互助共濟的形式來解決農村缺醫少藥的問題,農村合作醫療由此興起。根據農村合作醫療的實施情況,其發展可分為3個階段。

(一)1955年至20世紀70年代末,為傳統合作醫療興起階段

建國不久,在農業互助合作運動推動下,一些地方出現由群眾自發集資創辦的具有公益性質的保健站和醫療站;1956年,全國人大一屆三次會議通過的《高級農業生產合作社示范章程》規定,合作社對于因公負傷或因公致病的社員負責醫療,并且酌量給以勞動日作為補助,首次賦予集體介入農村社會成員疾病醫療的責任。1960年中共中央轉發衛生部《關于人民公社衛生工作幾個問題的意見》的報告及其附件。從此,合作醫療成為政府在農村實施的醫療衛生制度。

在“文革”期間合作醫療得以全面推行。1968年毛澤東親自批發了湖北省長陽縣樂園公社辦合作醫療的經驗,并發表了“合作醫療好”的指示。此后,農村絕大多數地區的縣、公社和生產大隊建立了醫療衛生機構,逐步形成了較為完善的三級預防保健網。到1976年,全國農村約90%的行政村實行了合作醫療保健制度?？傊?在此期間,國家雖然沒有把城鎮醫療保障制度延伸到農村,但積極從外部干預農村醫療制度的建立,對農村合作醫療采取了“國家農村醫療制度社區辦”的形式,使中國成為世界發展中國家解決農村醫療保障較好的國家之一。

(二)20世紀80年代到2000年,為傳統合作醫療衰退階段

20世紀80年代后,承包制的推行使農村集體經濟迅速萎縮,導致維持合作醫療正常運轉的基金籌集越來越困難。同時,由于政府宏觀指導思想上發生偏差,全國大多數社隊的合作醫療快速走向解體,到1986年全國堅持合作醫療的行政村下降到5%左右,至此農村合作醫療的發展跌入最低谷。

這期間,隨著計劃經濟體制向市場經濟體制的轉型,中國的醫療體制發生了巨大變化,幾乎所有的醫療服務提供者都從原來依賴政府財政撥款的公立機構,轉型為以服務換取收入的組織,公共衛生機構也不例外。到1998年,全國50%以上的村衛生室已變成個體醫療點;形成了個人承包農村衛生網絡(鄉、村衛生院)、壟斷農村醫療市場的局面。在醫療機構日益面向市場、政府對藥品銷售環節管理監督不力的情況下,農民看病難、看病貴的問題變得十分突出。

20世紀90年代,一些地方總結歷史經驗,結合農村實際情況,試圖在對傳統合作醫療模式做出相應變革的基礎上使之復興。到90年代后期,實行農村合作醫療的村占到全國行政村總數17.7%。但與70年代后期合作醫療在農村90%的覆蓋率比仍有很大差距。

(三)第三階段是2000年到現在,為新型農村合作醫療階段

2000年后政府相繼出臺許多政策法規,對重建農村合作醫療體系進行規范。2003年1月,國務院辦公廳轉發了衛生部等部門《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》,新型農村合作醫療自此興辦。與計劃經濟體制下的傳統農村合作醫療相比,新型農村合作醫療有著明顯的不同:

一是從傳統合作醫療制度的“公助”轉變為新型合作醫療的“公辦”。傳統合作醫療只強調個人和集體共同籌資,新型農村合作醫療明確了政府責任,提出“實行農民個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制”。

二是在管理體制上明確以縣(市)為單位進行統籌。這有別于傳統合作醫療的“村辦村管”、“村辦鄉管”、“鄉村聯辦”的管理體制。同時,新型合作醫療還按照統一模式自上而下地建立了協調委員會、縣經辦機構和監督機構,在衛生行政部門內部設立專門的農村合作醫療管理機構,從而構成了政府全面參與的格局。

三是在政策目標上,新型合作醫療主要以大病統籌為主,而傳統的合作醫療則主要是以小病治療和預防為主。

四是在加入方式上,新型合作醫療強調要在尊重農民自愿加入的基礎上開展推廣和試點;而傳統合作醫療在集體經濟所有制基礎上,由集體代扣代繳費用,以村為單位按工分年終分紅,有一定強制性。

五是在具體運作上,傳統合作醫療基本上是靠行政或社區機制運作。新型合作醫療則積極引入市場力量參與供給過程。例如,有些地方政府與人壽保險公司簽訂協議,由人壽保險公司負責新型合作醫療的具體報銷工作,政府只負責監管。

二、新型農村合作醫療發展的現狀與成就

截至2008年底,全國已有2729個縣(區、市)開展了新型農村合作醫療,參合農民8.15億人,參合率為91.5%。從參合率上看,新型合作醫療制度得到了農民更廣泛的認可。2008年度新農合籌資總額達785.0億元,人均籌資96.3元。從2003年到2008年,全國累計有15億人次享受到新農合補償,共補償資金1253億元,其中,住院補償1.1億人次,補償資金1014億元,有11.9億人次享受到門診醫療補償,對2億人進行了健康體檢。參合農民次均住院補償金額從試點初期的690元提高到2008年的1066元,實際住院補償比從24.7%提高到38%。

在新農合制度建設推動下,我國農村各級醫療機構有了較快發展。截至2008年底,全國2003個縣(縣級市)共設有縣級醫院8874所、縣級婦幼保健機構1985所、縣級疾病預防控制中心2259所、縣級衛生監督所1735所,上述四類縣級衛生機構共有衛生人員164.2萬人;每千農業人口鄉鎮衛生院床位0.96張、每千農業人口鄉鎮衛生院人員1.22人(而2003年末,全國4.4萬個鄉鎮衛生院,擁有床位67.3萬張,每千農業人口鄉鎮衛生院床位數0.76張、人員數1.19人)。

新農合的建立,改善了農村醫療服務,提高了衛生資源利用效率。2002年鄉鎮衛生院診療人次7.1億次,入院人數1625萬人。鄉鎮衛生院醫生人均日擔負診療人次6.8次(高于縣醫院),醫生人均日擔負住院床日為0.48日,病床使用率34.7%。2008年鄉鎮衛生院診療人次8.3億人次,入院人數3313萬人。醫師日均擔負診療8.2人次,醫師日均擔負住院1.1日,病床使用率提高到55.8%。

三、建國60年來中國農村合作醫療發展的經驗

(一)要充分發揮政府在合作醫療發展中的主導作用

政府的支持是社會保障制度能夠正常運行的基本條件。政府在建立農村合作中的主導作用主要表現在:政治動員(支持)、政策引導、經濟(財政)補貼、組織管理、制度調整,其中政治動員、財務補貼、組織管理是最根本的。中國傳統合作醫療在運行過程中,集體經濟組織在一定程度上承擔了國家對合作醫療的政治動員和財務補貼的角色,社隊合一的管理體制承擔了組織管理的職責。

在新型農村合作醫療建立過程中,政府直接承擔了新型農村合作醫療基金的部分籌資責任,參保農民可以看得到實實在在的利益,對農民產生了很大吸引力。在組織管理方面,政府財政不僅直接承擔管理成本,而且對基金使用與監管、農民報銷補償、服務機構結算、基本用藥等方面進行嚴格管理,充分體現了政府的主導作用,也成為新型農村合作醫療試點快速推開的直接原因。

(二)要堅持制度基本統一和分類指導相結合

我國幅員遼闊,農村地區差別極大,這就決定了合作醫療的發展,應根據農村居民的經濟水平、經濟體制、群眾對合作醫療的認識等實際情況采用不同的模式,不能搞“一刀切”。過去我們有這方面的教訓,人民公社時期的合作醫療就存在著“一個模式、一個標準、一刀切、大鍋飯”等弊端。經濟體制改革后,一些地方對傳統的合作醫療制度因地制宜作了改進,使之呈現出不同的模式。目前新型農村合作醫療在全國已普及,但合作醫療的具體方案由各級政府制定。各地在實踐中結合自身實際進行了大膽創新,比如有些發達地區已經在考慮新型農村合作醫療逐步走向城鄉統一,各地結合實際因地制宜地運行具體制度模式是農村合作醫療健康發展的客觀要求。

(三)農村衛生服務要與公共預防保健體系協調發展、相互配合

自20世紀50年代初,我國就逐步建立由村衛生室、鄉鎮衛生院和縣醫院為主體的農村衛生3級網絡,這些建設費用均來自國家與集體,運行成本較低,但為廣大農民提供了最基本的衛生服務。因此,改革之前合作醫療發揮作用與當時重視農村衛生服務體系建設有關。改革之后,由于一度失去了公共財政的支持,農村衛生服務體系建設受到影響。鄉鎮衛生院的覆蓋率一度呈下降趨勢,村衛生室大多從公立轉向私營。同時,鄉村衛生技術人員不能滿足農民群眾的看病需要。在建設新型合作醫療制度的過程中,國家不僅為農民提供參合補貼,而且還加大了對農村衛生服務體系的投入,加大了對藥品市場和衛生服務價格的監管力度,這是新農合對農民保持吸引力的重要因素。可見,新農合制度的可持續發展,離不開農村衛生服務體系的繼續配合,二者是相互協調與支持、共同發展的關系。

(四)要以良好的組織與管理維持合作醫療的健康發展

合作醫療的組織與管理貫穿在政治動員、社會宣傳、資金籌集、方案設計和資金管理等環節中。能否建立和維持高效、公平、節約的管理體制,是農民能否最大程度受益的前提,也是合作醫療可持續發展的關鍵。

農民是否愿意參加合作醫療很大程度上取決于該制度管理是否透明、公平。改革開放以前許多地方合作醫療制度不健全,財務混亂,使社員對制度喪失信心。同時在管理人員開支和管理費用居高不下的情況下,整個制度難以為繼。新農合以縣為基本統籌單位,建立了專職管理機構,加強了監管,提高了合作醫療基金使用的統籌及管理層次,降低了人均管理成本,這是新農合制度運行數年沒有發生大的問題的重要原因,也是其健康發展的重要前提。