外固定架結(jié)合簡單內(nèi)固定治療Ｐｉｌｏｎ骨折

關(guān)鍵詞 Pilon骨折固定法外固定架

Pilon骨折因其常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，術(shù)后并發(fā)癥多，治療效果差。我們自2006年6月。2008年10月采用外固定架結(jié)合簡單內(nèi)固定治療Pilon骨折16例，療效滿意現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料本組16例，其中男11例，女5例；年齡18—61歲，平均32歲；墜落傷9例，交通傷7例，骨折類型：根據(jù)Ruedi-Allgower分型I型2例，Ⅱ型5例，Ⅲ型9例。根據(jù)軟組織有無開放傷口可分為閉合性骨折與開放性骨折，其中閉合性骨折12例，開放性骨折4例。傷后手術(shù)時問2h-12天，平均7天。

1．2 手術(shù)方法患者成平臥位，手術(shù)采用腰部硬膜外麻醉，首先在C臂機透視下行手法復(fù)位，對存在腓骨骨折者先以腓骨后緣的小腿外側(cè)切口以顯露腓骨折，準(zhǔn)確復(fù)位后采用鋼板固定，恢復(fù)腓骨長度。在踝前作縱形切口長約3-5cm暴露脛骨骨折斷端，將骨折復(fù)位并用螺釘固定，必要時可用克氏針撬撥復(fù)位。在脛骨骨折近段和跟骨各平行與踝關(guān)節(jié)面橫行放置兩枚鋼釘，并安裝單臂外固定架。

1．3 術(shù)后處理術(shù)后放置引流，術(shù)后第一天換藥，保持創(chuàng)口處干燥；患肢抬高，拔除引流后一天開始物理治療；運用抗生素預(yù)防感染；使用“甘露醇”等脫水藥減低術(shù)后水腫；運用“低分子肝素鈣”等抗凝藥物防止血栓形成。根據(jù)根據(jù)骨折的影象資料以及臨床隨訪決定負(fù)重時間，一般4-6周后開始部分負(fù)重，8～12周后開始逐漸完全負(fù)重并去除外固定架。

1．4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)療效評價標(biāo)準(zhǔn)參見Mazur等制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分系統(tǒng)優(yōu)：關(guān)節(jié)功能評分>92分，無痛，步態(tài)正常，無腫脹，踝關(guān)節(jié)活動正常。良：關(guān)節(jié)功能評分87-92分，輕度疼痛，正常步態(tài)，踝關(guān)節(jié)腫脹，有大于正常75％的活動范圍；可：關(guān)節(jié)功能評分65-86分，正常步態(tài)，中度腫脹，踝關(guān)節(jié)活動時疼痛，有大于正常50％的活動范圍；差：關(guān)節(jié)功能評分<65分，休息或行走時疼痛、跛行，踝關(guān)節(jié)明顯腫脹，活動范圍少于正常的50％。

2 治療結(jié)果

本組16例均得到8-24月隨訪，平均14個月。結(jié)果為優(yōu)：8例；良：5例；可：2例；差：1例；優(yōu)良率：81．3％。本組2例病人術(shù)后皮膚壞死，通過換藥，清除壞死組織，肉芽生長良好后予以植皮治愈。本組1例病人術(shù)后淺表感染，通過換藥，引流，應(yīng)用抗生素后治愈。

3 討論

Pilon骨折是指累及脛骨下關(guān)節(jié)面的脛骨下端骨折，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，骨缺損及遠(yuǎn)端松質(zhì)骨壓縮。常合并有腓骨下段骨折，可能伴有內(nèi)、外或后踝骨折和嚴(yán)重軟組織挫傷。其顯著特點是粉碎性骨折、明顯不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)面受到破壞，并發(fā)癥與后遺癥多。

外固定支架具有操作簡單、創(chuàng)傷小、且可牽引、復(fù)位、固定、加壓、調(diào)整骨折端緊密度、便于早期功能活動等優(yōu)點，但單純使用外固定支架不能使關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位。我們運用有限切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)通過小切口固定主要骨塊，借助螺釘、小支持鋼板及克氏針穩(wěn)定骨折塊，有助于關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位與固定，同時由于內(nèi)固定極為有限，有利于創(chuàng)面及骨折的愈合。此方法固定可靠，術(shù)后可早期下床扶拐活動，有利于關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)及踝穴的模壓，降低晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，超關(guān)節(jié)功能位固定也有利于受損關(guān)節(jié)囊及韌帶的功能重建，防止晚期不穩(wěn)定的發(fā)生。

Pilon骨折，并發(fā)癥的發(fā)生率很高且很嚴(yán)重。處理好并發(fā)癥的問題可以說是治療Pilon骨折成敗的關(guān)鍵。本組2例病人術(shù)后皮膚壞死，原因是創(chuàng)傷所致，通過換藥，清除壞死組織，肉芽生長良好后予以植皮治愈，但我們在術(shù)中也應(yīng)操作輕柔，不要過多剝離軟組織。本組2例病人術(shù)后淺表感染，通過換藥，引流，應(yīng)用抗生素后治愈，因此開放型Pilon骨折急診清創(chuàng)時應(yīng)反復(fù)清創(chuàng)，去除所有壞死組織。