中西醫(yī)結(jié)合治療小兒寰樞椎半脫位３２例

摘要 目的：探討和分析兒童寰樞椎半脫位的病因，解剖特點(diǎn)，發(fā)病機(jī)制，臨床表現(xiàn)，診斷和治療措施。方法：對(duì)本組32例患者，采用仰臥位枕領(lǐng)帶牽引，根據(jù)年齡體重調(diào)整牽引重量和牽引角度，配合口服中藥及對(duì)癥等治療方法。所有患者在復(fù)查x線及cT片復(fù)位滿意后，均根據(jù)患兒年齡選用合適的頸圍外固定2—3個(gè)月，隨后參照Mcjenxie方法，行頸部康復(fù)鍛煉。結(jié)果：本組32例經(jīng)治療后全部迭到治療標(biāo)準(zhǔn)的要求，復(fù)查x線片寰樞關(guān)節(jié)間隙全部恢復(fù)正常。出院后均經(jīng)隨訪，時(shí)間為2～12個(gè)月，平均4．5個(gè)月，隨訪病例中有1例復(fù)發(fā)但未出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀。結(jié)論：對(duì)確診為寰樞椎半脫位的患者，無論是否伴有脊髓損傷，均按危重病人處理，嚴(yán)格牽引制動(dòng)，禁止推拿按摩，配合口服中藥并及時(shí)和正確指導(dǎo)頸部康復(fù)功能鍛煉，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，可達(dá)到相輔相成、提高療效、縮短療程的目的，不失為治療寰樞椎半脫位的一種好方法。

關(guān)鍵詞 寰樞椎半脫位 兒童 中西醫(yī)

兒童寰樞椎半脫位是小兒骨科的常見病，頭部遭受打擊傷、體育運(yùn)動(dòng)傷和交通事故是常見的損傷原因。我科自2005-2008年共收治32例小兒寰樞椎半脫位，采用仰臥位枕頜帶牽引及口服中藥、頸部康復(fù)鍛煉治療，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料本組32中，男22例，女10例；年齡3-14歲，平均8．5歲；病程：最短1天，最長(zhǎng)2個(gè)月；病因．外傷史者26例，頸部、口咽鼻部感染史者6例。

1．2 臨床表現(xiàn)頸部疼痛、僵硬、頭頸部歪斜，頭頸活動(dòng)受限，尤以左右旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)明顯，頦部偏離胸骨上窩正中線。觸診檢查：患側(cè)頸肌高隆、張力高、壓痛，C2棘突偏歪，壓痛明顯。

1．3 影像學(xué)檢查張口位及側(cè)位x片顯示：①寰齒前距>3mm；②寰樞棘突角>10度；③寰樞關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱；④齒突與側(cè)塊間距差>3ram。cT示齒狀突后移且與側(cè)塊距離不等；MRI提示頸脊髓前方受壓，其中1例為齒狀突發(fā)育不全。

2 治療方法

2．1 頸椎牽引 本組病例均經(jīng)骨科確診住院治療，采用仰臥位枕頜帶牽引，牽引時(shí)背部墊一棉墊使胸背部加高，頸椎處于輕度過伸位。牽引初始重量根據(jù)年齡體重為1．0-3．5kg，牽引過程中定期拍x片復(fù)查，并根據(jù)復(fù)位情況調(diào)整牽引重量和方法，1周后復(fù)查側(cè)位x線及CT，32例復(fù)位滿意，改用維持量1．5-2．5kg牽引3～4周；所有患者去除牽引后再根據(jù)患兒年齡選用合適的頸圍外固定2-3個(gè)月。對(duì)有上呼吸道感染者可配合使用抗生素及對(duì)癥治療。

2．2 中藥口服用自擬方補(bǔ)腎強(qiáng)脊活血湯以強(qiáng)筋活血化瘀止痛，藥用：骨碎補(bǔ)、川斷、伸筋草各8g，補(bǔ)骨脂、淫羊藿、羌活、赤白芍、地鱉蟲各6g，熟地、桂枝、威靈仙各5g，金狗脊lOg，當(dāng)歸、紅花各5g，水煎服，每次100ml，每日1劑，分2次口服，服用7-10天為1個(gè)療程。

2．3 頸部康復(fù)鍛煉所有病例拆除頸圍外固定后均指導(dǎo)以康復(fù)功能鍛煉，參照Melermie方法，主要做以下練習(xí)：①眼向前直望，將頭慢慢后縮至最大限度，保持這個(gè)姿勢(shì)數(shù)秒后放松。為了使鍛煉更有效，可以手按在下頜上，將頭推向更后的位置。②頸緩緩向后伸至最大范圍，保持?jǐn)?shù)秒后回復(fù)起始姿勢(shì)。每次每個(gè)動(dòng)作10下，每天做6-8次。大部分患者2-3周后頸椎活動(dòng)功能恢復(fù)良好。

3 治療結(jié)果

3．1 治療標(biāo)準(zhǔn)頸部前屈后伸及旋轉(zhuǎn)功能恢復(fù)正常，頸枕部疼痛消失，頸椎外觀無畸形，恢復(fù)正常生理曲度。x線片檢查側(cè)塊間隙恢復(fù)，樞椎齒狀突居中無偏移，棘突連線恢復(fù)正常。

3．2 治療結(jié)果本組32例經(jīng)治療后全部達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn)的要求，復(fù)查x線片寰樞關(guān)節(jié)間隙全部恢復(fù)正常。出院后均經(jīng)隨訪，時(shí)間為2-12個(gè)月，平均4．5個(gè)月，隨訪病例中有1例復(fù)發(fā)但未出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀。

4 討論

4．1 兒童寰樞椎的解剖特點(diǎn)寰樞椎之間有四個(gè)關(guān)節(jié)，即寰齒關(guān)節(jié)、寰椎橫韌帶與齒突之間的關(guān)節(jié)和兩側(cè)關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)，這四個(gè)關(guān)節(jié)的滑膜腔相互交通，而且還與寰枕關(guān)節(jié)相通。口咽鼻、面頸部與這些關(guān)節(jié)相鄰，有學(xué)者研究這些部位的淋巴、血循與上述關(guān)節(jié)囊有聯(lián)系。頸椎寰樞椎關(guān)節(jié)活動(dòng)量較大，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要依賴于寰樞橫韌帶，由于關(guān)節(jié)囊薄弱與解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性較差。兒童活動(dòng)量較大，跌仆機(jī)會(huì)較多，寰樞椎關(guān)節(jié)極易受累。咽部及呼吸道的感染浸潤(rùn)，即可使關(guān)節(jié)囊、寰樞橫韌帶充血水腫張力失調(diào)關(guān)節(jié)失約，以至發(fā)生半脫位。因此少兒寰樞椎半脫位在骨科臨床上并非少見。生物機(jī)械研究表明：在大多數(shù)人寰樞椎橫韌帶是防止寰椎向前移位的主要堅(jiān)強(qiáng)結(jié)構(gòu)，但有些人盡管無局部或全身病變卻顯得很軟弱，甚至變性，尤其是兒童在很小的力量下即可損傷引起半脫位。從本組病例看，年齡在5～8歲的發(fā)病率最高，這可能與此年齡組兒童好動(dòng)又缺乏自我保護(hù)能力有關(guān)，無明顯外傷引起寰樞椎半脫位，這只是很少的一部分。

4．2 兒童寰樞椎的損傷機(jī)制 本病多因外傷、上呼吸道或頸部感染引起。寰樞椎的穩(wěn)定性是靠齒突后面的寰椎橫韌帶、兩側(cè)的翼狀韌帶和齒突尖韌帶加強(qiáng)。頭部過度屈曲時(shí)，頭部的功能主要集中在橫韌帶上，齒突恰在其中央部形成一種“切割”外力，造成韌帶損傷。當(dāng)頸部突然或持續(xù)的伸屈時(shí)，這些韌帶都可能受到擠壓、牽拉損傷，造成無菌性炎癥，使滑膜滲出、關(guān)節(jié)腫脹和關(guān)節(jié)囊松弛，附近肌痙攣致寰樞椎半脫位。本組10例患者分別是做前滾翻和仰臥起坐運(yùn)動(dòng)時(shí)造成。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，有上呼吸道或頸部感染者，可出現(xiàn)寰樞關(guān)節(jié)周圍軟組織的病理變化，即寰橫韌帶因周圍炎癥的侵襲發(fā)生松馳，從而減弱其應(yīng)有的固定制約作用。另一方面，由于局部炎癥的刺激，頸部肌肉出現(xiàn)痙攣而導(dǎo)致寰椎橫韌帶自其附著點(diǎn)撕裂而發(fā)生寰樞關(guān)節(jié)半脫位。但是近年來，Welinder等學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，頸部軟組織炎性水腫的擴(kuò)散將導(dǎo)致寰樞間韌帶的擴(kuò)張而非韌帶的松弛，是寰樞椎半脫位的重要潛在病因。

4．3 兒童寰樞椎半脫位的診斷從解剖特點(diǎn)看，寰樞椎矢狀位比其它頸椎管徑大，并在旋轉(zhuǎn)時(shí)遭到外傷而造成的輕度移位時(shí)能夠安全調(diào)節(jié)，不易發(fā)生神經(jīng)癥狀。本組病例中無一例出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)損傷，一般凡表現(xiàn)為頸枕部疼痛和以旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限為主的功能障礙，甚者可能出現(xiàn)雙手扶托枕頜部的保護(hù)性姿勢(shì)，伴齒狀突骨折移位的患兒才有神經(jīng)癥狀，所以要防止漏診和誤診。由于小兒拍片不很合作，頸椎正位片往往顯示不夠充分，臨床上主要看樞椎的齒狀突前緣到寰椎前弓后緣的距離加大，超過3mm，側(cè)位片示頸椎有不和諧的前凸性曲折，頸椎生理弧度變直及寰樞椎的棘突間距加大，結(jié)合臨床癥狀及體征診斷即成立。

4．4 兒童寰樞椎半脫位的治療文獻(xiàn)指出：若寰樞椎開口位x線平片顯示有寰椎軸線與齒狀突軸線分離而齒狀突偏向一側(cè)，以及寰樞關(guān)節(jié)間隙不平行對(duì)稱的x線征象，應(yīng)視為寰樞關(guān)節(jié)半脫位。本病的早期診斷治療尤為重要，對(duì)確診為寰樞椎半脫位的患者，無論是否伴有脊髓損傷，均按危重病人處理，嚴(yán)格牽引制動(dòng)。由于治療對(duì)象是兒童，所以牽引持續(xù)時(shí)間要充分，一般以持續(xù)牽引為好，重量不宜過重，以制動(dòng)頸部為目的，肩下墊平枕宜根據(jù)生理屈度恢復(fù)情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。結(jié)合病史及體征，給予口服中藥治療，以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)寒、活血化瘀、通絡(luò)止痛。適當(dāng)應(yīng)用抗生素以消除患兒潛在的致病因素，小兒保護(hù)力差，治療中要加強(qiáng)護(hù)理，防止發(fā)生意外。經(jīng)驗(yàn)告訴我們，此病嚴(yán)禁推拿按摩，否則將加重疴隋及影響療效，尤其對(duì)于伴有齒狀突骨折的患兒應(yīng)特別注意，家長(zhǎng)要隨時(shí)陪伴，牽引時(shí)不能左右旋轉(zhuǎn)若失治或誤治，寰椎后方的橫韌帶發(fā)生斷裂或松馳時(shí)，可引起完全脫位，重者可能引起脊髓損傷的嚴(yán)重后果。寰樞椎半脫位經(jīng)牽引達(dá)到復(fù)位后，仍不能忽視韌帶、關(guān)節(jié)囊的進(jìn)一步修復(fù)，應(yīng)配戴頸托保護(hù)一段時(shí)間，以獲得進(jìn)一步的組織修復(fù)，確保愈后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。解除頸托固定后，椎間關(guān)節(jié)會(huì)發(fā)生僵滯與活動(dòng)受限，應(yīng)積極進(jìn)行頸部康復(fù)鍛煉，以在短時(shí)間內(nèi)獲得功能恢復(fù)。

4．5 兒童寰樞椎半脫位的注意事項(xiàng) 雖然寰樞椎半脫位有較好的治療效果，但有的患者療效不易鞏固，就其原因與用枕不當(dāng)，低頭勞作、咽部炎癥以及肩胛提肌損傷等因素有關(guān)，因而，對(duì)治療后患者，應(yīng)囑其注意以下事項(xiàng)：①睡眠用枕高度要適中，—般以自己豎起的拳頭高度為宜；②避免長(zhǎng)時(shí)間低頭伏案工作及避免不良習(xí)慣，如拋頭轉(zhuǎn)頸等；③積極防治咽部炎癥性疾患，忌食辛燥之品；④加強(qiáng)頸項(xiàng)肌功能鍛煉。

綜上所述，兒童寰樞椎半脫位是上頸段常見的病損，由于其結(jié)構(gòu)特殊，位置重要，錯(cuò)動(dòng)移位后所引起的臨床癥狀復(fù)雜多樣，因此早期診斷，早期中西醫(yī)治療，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，不失為治療寰樞椎半脫位的一種好方法。