（扌袞）法配合被動運動在中風后痙攣性偏癱的臨床應用及機理分析

關鍵詞 中風后痙攣性偏癱 推拿治療 (扌袞)法

(扌袞)法推拿是20世紀40年代由于(扌袞)法推拿流派創始人丁季峰先生在繼承家傳一指禪推拿手法的基礎上，結合現代醫學理論知識創造的一種具有規范化動作結構的操作技術，是(扌袞)法推拿流派的主治手法，相對于一指禪手法。(扌袞)法施術面積大、作用力柔和為特點，更適合中風偏癱后痙攣狀態的治療。丁季峰的弟子是有康副主任醫師，繼承發展運用推拿(扌袞)法為主配合被動運動治療中風后偏癱痙攣狀態取得良好的效果，現將其方法及其機理分析如下。

1 基本方法

1.1 患者俯臥位，先在腰背部沿其督脈及膀胱經施以(扌袞)法5-8分鐘，對腰俞、心俞、脾俞、腎俞、大腸俞等穴位重點刺激，并按揉大椎、筋縮、脊中、懸樞、命門、腰陽關，使其具有酸脹感為度，在(扌袞)腰骶部同時，配合腰部后伸被動運動，接著沿下肢三陽經(扌袞)臀部至跟腱3分鐘，同時配合髖外展、膝關節屈曲、踝關節被屈等被動運動，并按揉環跳、風市、委中、承山、陽陵泉、豐隆、三陰交諸穴以酸脹為度。然后，沿上肢三陽經(扌袞)肩胛至腕部3分鐘，點揉天宗、肩髃、曲池、內關、尺澤、合谷穴至酸脹為度，并配合肩關節上舉、外展、內旋、外旋等被動運動。

1.2 患者取仰臥位，承上法對患側上下肢體陰經施以(扌袞)法和被動活動5-8分鐘。最大限度外展肩關節，屈伸肘、腕關節，搖掌指關節，捻指關節，并對膝關節做極度屈曲；足掌平踏床面，腳后跟向臀部靠近并使膝關節極度向前傾斜3-5次，使跟腱過度牽伸。然后按揉伏兔、梁丘、兩膝眼、足三里、丘虛、解溪、太沖諸穴至酸脹為度，并積極指導患者做適度的主動鍛煉。

2 機理分析

中風后肌肉痙攣狀態是中風病的最主要的表現之一，也是康復治療最棘手的問題之一。肌肉痙攣(Spasticity)是上運動神經元損傷后脊髓反射活動性增高引起的以速度依賴性的牽張反射增強為特征的肌肉張力異常，是由于牽張反射失去高級中樞調控后，處于亢進狀態，造成了肌張力增高和肌協調異常。是有康老師據“陰蹺為病，陽緩而陰急；陽蹺為病，陰緩而陽急”(《難經·二十九難》)，“陽氣者，精則養神，柔則養筋”(《素問·生氣通天論》)的理論，指出中風偏癱痙攣狀態是由于陰陽蹺脈脈氣失調，而出現肢體陰陽側或拘急、或弛緩的不平衡，從而確定了緩解痙攣之“調和陰陽，疏通經絡”的治則，在治療上更注重從外統諸陽，內通臟腑的督脈及手足三陽經人手，振奮陽氣以濡養經脈，調整陰陽以通經絡。善用攘法，強調辨證施治，點線面結合，配合運動，以活血化瘀，舒利關節。傳統的觀點認為推拿手法中(扌袞)法的主要作用是：具有舒筋活血、滑利關節、緩解肌肉、韌帶痙攣、增強其活動能力、促進血液循環能力及消除肌肉疲勞等作用?，F代研究發現，(扌袞)法能改善局部血液循環和調節內源性血管擴張物質一氧化碳，從而產生行氣活血而解痙的作用，而且(扌袞)法加強損傷組織的循環，促進因損傷而引起的血腫、水腫的吸收和損傷組織的修復，對軟組織有粘連者，則可幫助松解粘連。郭氏等認為當施(扌袞)法于痙攣肌肉側肌腹部獲取深部組織酸脹感時，首先牽伸運動對于肌肉一肌腱接頭處的腱器官的刺激興奮，使腱器官的傳人沖動抑制該肌肉的a運動神經元的作用，使肌張力降低，緩解了肌肉痙攣。其次骨骼肌肌腹部牽拉肌纖維使得肌纖維兩端距離縮短的作用降低了肌梭的張力，減少了肌梭的傳入沖動對該肌肉的a運動神經元的興奮作用，從而使肌張力降低，而且深部組織酸脹感表明對大腦皮層感覺區興奮作用的存在，有利于抑制腦干網狀結構異化作用，從而降低了肌張力，緩解了痙孿。也有人認為為(扌袞)法降低了痙攣肌的興奮性，抑制來自向心性的沖動，從而對r系統產生抑制，提高關節肌腱移行附近Golgi腱器官的興奮性。防止肌肉過度牽張，抑制了a和r運動神經元反射。進一步從不同方面證明了是有康老師運用(扌袞)法為主，對偏癱肌痙攣的治療作用。

(扌袞)法是一種周期性隨機振動信號，該手法輕柔和緩有節律的刺激使交感神經受到抑制，使副交感神經興奮，具有抑制、鎮靜作用；當用4，5掌指關節處著力時，更有利于對腧穴的有效刺激，加之靈活的(扌袞)法同時使施術之手沿經絡線自上而下移動，使(扌袞)法動態力的波動信號能較好地沿經絡傳導，直達病所，激發或調理經氣，“(扌袞)穴道，走經絡”不僅可以治療經絡循行線所過之處的疾病，還可激發整個經絡系統的特異作用，發揮對臟腑、組織、器官的調理功能。且拿揉穴位的強刺激，引起的肢體對傷害性刺激的逃避反射，對打破共同運動模式、促進分離運動具有積極意義。

被動運動對緩解痙攣有很好作用。現代康復醫學研究表明目肌梭對快速牽拉敏感；腱器官對慢速牽拉敏感。所以緩慢的屈髖、屈膝和背屈踝關節有利于興奮痙攣側肌肉的腱側，使其肌張力降低；較快速的伸髖、伸膝和跖屈踝關節有利于興奮痙攣劣勢側屈肌的肌梭使其肌張力增強，從而實現緩解中風偏癱的下肢伸肌肌肉痙攣狀態。同理，緩慢伸肘、伸腕和伸指關節有利于興奮痙攣優勢側屈肌的腱器官使其肌張力降低；快速屈肘、屈腕和屈指關節有利于興奮痙攣劣勢側伸肌的肌梭使其肌張力增強，從而實現緩解中風偏癱上肢屈肌骨肉痙攣狀態。

3 注意事項

(扌袞)法中①注重辨證施治、循序漸進，依據患者體質及痙攣程度調節手法的力度與活動范圍，以患者證侯及兼癥予以穴位的選取與手法補瀉。將傳統手法與現代的人體解剖學、運動生物力學等相關學科結合，治療時做到眼到、手到、心到，從而達到“手隨心轉，法從手出”的境界。②點線面結合，注重疏通經絡及經筋、皮部的功能鍛煉。③手法的規范性，力度持久柔和，以患者耐受為度，在配合關節被動運動中速度快慢適中，幅度在正常的生理活動范圍內進行。④語言及其他神經系統癥狀較重者加以頭部手法推拿。

4 典型病案

陸某某，男性，60歲，潛水教練，于2005年12月潛水時發病，新華醫院CT示“右側基底節出血”，經中西醫治療病情穩定后出院，遺留有左側肢體偏癱，肌肉痙攣。經針灸治療后效果不佳，2008年3月11日在我科推拿治療。當時患者肢體痙攣，借杖行走，患側上肢抬舉不能。左上肢近端肌力Ⅲ⁺，遠端Ⅲ級，左下肢肌力Ⅳ級，遠端肌力Ⅳ^-，肌張力偏高，右側肢體肌力及肌張力正常。患側Fugl-mever運動功能評定17分。診斷：中風后半身不遂氣滯血瘀證。給予上法推拿治療每周2次。4次后癥狀改善，肢體活動范圍明顯增大，15次Fugl-meyer運動功能評定47分，上肢腕肘關節活動度差，但可以棄杖獨自上四樓。