病理生理學(xué)病例討論教學(xué)法探討

病理生理學(xué)作為溝通基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科，在醫(yī)學(xué)教育中起著承前啟后的作用。但由于它的理論性強(qiáng)，學(xué)科知識(shí)的廣度、深度和跨度大，往往使學(xué)生在學(xué)習(xí)時(shí)比較] 從而產(chǎn)生一定的厭學(xué)情緒。基于這種情況，教師必須設(shè)法激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，進(jìn)而提高教學(xué)質(zhì)量。

在病理生理學(xué)教學(xué)中，運(yùn)用病例討論的教學(xué)方法不但能將教學(xué)內(nèi)容和實(shí)際病例相結(jié)合，完成橋梁的作用，而且能將抽象的理論感性化，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，明確學(xué)習(xí)的目的，更重要的是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力和知識(shí)綜合運(yùn)用的能力。

一、病例分析可以鞏固與提高學(xué)生所學(xué)的理論知識(shí)，達(dá)到理論與實(shí)際相結(jié)合

多年來(lái)，我國(guó)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)以填鴨式為主，講授的內(nèi)容主要以教材為主，脫離臨床實(shí)際。導(dǎo)致學(xué)生在實(shí)際工作中缺乏獨(dú)立分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，理論脫離實(shí)際。而病例討論課把向?qū)W生傳授醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)方法和思維作為教學(xué)的重點(diǎn)，因而收到較好的效果。

根據(jù)病理生理學(xué)理論課教學(xué)內(nèi)容和進(jìn)展， 依據(jù)教學(xué)大綱的內(nèi)容和要求選出適合醫(yī)學(xué)本科的最佳病例。通過(guò)對(duì)病例的分析討論，讓學(xué)生掌握所學(xué)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床知識(shí)。例如，在學(xué)習(xí)了“水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡紊亂”理論課后，選擇1例糖尿病酮癥酸中毒病例，并提出問(wèn)題:病人有無(wú)水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡紊亂？屬何種類型？為什么？應(yīng)如何治療？在治療中應(yīng)注意哪些問(wèn)題？學(xué)生圍繞議題自由發(fā)表見(jiàn)解。通過(guò)討論，學(xué)生認(rèn)識(shí)到糖尿病時(shí)由于胰島素不足，葡萄糖利用減少，脂肪分解加速，導(dǎo)致酮癥酸中毒。糖尿病還可引起滲透性利尿，患者可出現(xiàn)高滲性脫水。代謝性酸中毒時(shí)，細(xì)胞H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)與K+交換，使血鉀升高。通過(guò)這樣的發(fā)言討論，加深了學(xué)生對(duì)疾病的了解，達(dá)到對(duì)本章內(nèi)容的全面系統(tǒng)的掌握，使知識(shí)活學(xué)活用。幫助學(xué)生復(fù)習(xí)已學(xué)的理論知識(shí)，彌補(bǔ)學(xué)生的臨床與理論的脫節(jié)問(wèn)題，同時(shí)將理論教學(xué)中相對(duì)獨(dú)立且分散的知識(shí)點(diǎn)有機(jī)地串聯(lián)起來(lái)，形成一條清晰思路，起到對(duì)知識(shí)的系統(tǒng)復(fù)習(xí)、綜合應(yīng)用、鞏固提高的良好效果。

二、病例分析使學(xué)生明確學(xué)習(xí)目的，迅速掌握重點(diǎn)內(nèi)容

很多學(xué)生在剛剛接觸《病理生理學(xué)》的時(shí)候，很茫然，不知道自己當(dāng)前所學(xué)的知識(shí)在以后工作中能夠起到怎樣的作用。無(wú)目的的學(xué)習(xí)，只能是死記硬背，很難做到學(xué)以致用。病例討論的引入，使學(xué)生運(yùn)用病理生理學(xué)知識(shí)去解決臨床問(wèn)題，有了明確的學(xué)習(xí)目的，教學(xué)和學(xué)習(xí)效果都會(huì)大幅度提高。例如講到《休克》這一章時(shí)，引入臨床休克病例，引導(dǎo)學(xué)生用所學(xué)的休克三期的微循環(huán)特點(diǎn)去判斷病人處于哪一期，并給出治療原則。在討論過(guò)程中，臨床上常用的診斷和治療原則都會(huì)體現(xiàn)，如診斷休克不能以血壓的下降作為標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樵谘獕合陆抵安∪艘呀?jīng)進(jìn)入休克早期；休克的最佳治療時(shí)期是休克代償期；治療休克一般要先糾正酸中毒再應(yīng)用血管活性藥物……而這些原則的依據(jù)就是休克三期的微循環(huán)變化特點(diǎn)。學(xué)生通過(guò)病例明確了為什么要學(xué)習(xí)微循環(huán)變化特點(diǎn)，又聯(lián)系生理、病理、藥理的知識(shí)，還突出了這一章節(jié)的重點(diǎn)內(nèi)容，可謂一舉三得。

三、病例分析提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，抽象內(nèi)容感性化

病理生理學(xué)不像病理學(xué)既有大體標(biāo)本又有組織切片，看得見(jiàn)、摸得著，具體形象，易懂易學(xué)。傳統(tǒng)的理論灌輸式教學(xué)，學(xué)生只能被動(dòng)地接受，消化吸收十分困難。病例是活生生的東西，會(huì)在人的腦子里形成了一個(gè)具體的印象。臨床病例的提出，使學(xué)生感興趣的同時(shí)，又覺(jué)得有難度，所以會(huì)積極思考討論，尋求答案。一旦答案公布，思路正確的同學(xué)內(nèi)心充滿了成就感；分析錯(cuò)了的同學(xué)，找出自己的不足和思維的局限性，提高了學(xué)習(xí)效果。從而使學(xué)生把學(xué)習(xí)知識(shí)當(dāng)作是自己的精神需要而不是負(fù)擔(dān)。這種模式以臨床病例為主線，學(xué)生掌握了學(xué)習(xí)主動(dòng)權(quán)，從原來(lái)的只聽(tīng)、只看，變成了去尋、去找，由“要我學(xué)”變成了“我要學(xué)”。通過(guò)病例將抽象的理論感性化，改變了傳統(tǒng)的教學(xué)模式，把病理生理學(xué)的理論知識(shí)與患者的臨床癥狀、體征聯(lián)系起來(lái)，使死板的理論與活生生的病人有機(jī)結(jié)合起來(lái)，學(xué)生易于接受。在解決病例問(wèn)題過(guò)程中，學(xué)生學(xué)得積極主動(dòng)，教師的指導(dǎo)深入淺出，會(huì)使學(xué)生的認(rèn)識(shí)一步步深化，從而鍛煉了分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。

四、加強(qiáng)橫縱聯(lián)系，培養(yǎng)知識(shí)綜合運(yùn)用的能力

病例分析引用的是與授課內(nèi)容相關(guān)的典型臨床病例，所以是對(duì)授課內(nèi)容的復(fù)習(xí)；同時(shí)又要求學(xué)生根據(jù)病人產(chǎn)生的癥狀、體征進(jìn)行分析、判斷，所以要求學(xué)生要橫向和縱向聯(lián)系自己所學(xué)知識(shí)，又是一個(gè)對(duì)知識(shí)融會(huì)貫通的過(guò)程。例如某男，31歲，煙酒史十余年，三年前出現(xiàn)餐后胃痛、返酸、噯氣，應(yīng)用堿性藥物可緩解。近半年內(nèi)反復(fù)發(fā)作，病情逐漸加重，于住院前三天因飽食突然出現(xiàn)嘔血及便血，繼而出現(xiàn)面色蒼白，四肢厥冷，口渴，血壓下降，脈搏120次/分，呼吸25次/分，住院前一天出現(xiàn)意識(shí)模糊、煩躁，尿量90ml/天，Hb80mg%，血清鉀7.0mEq/L，血pH值7.23，PaCO2↓，AB↓，SB↓，CO2CP20mEq/L，尿呈酸性。在當(dāng)?shù)匚唇?jīng)任何治療，轉(zhuǎn)入我院。請(qǐng)問(wèn):本病例的原發(fā)病是什么?又繼發(fā)哪些病理過(guò)程?原發(fā)病與繼發(fā)病理過(guò)程是什么關(guān)系？目前應(yīng)該怎樣治療？本病例除了對(duì)休克的病因、臨床表現(xiàn)、治療等知識(shí)的復(fù)習(xí)外，還有一個(gè)目的是要學(xué)生學(xué)會(huì)橫向聯(lián)系，理解各病理過(guò)程的相互關(guān)系及發(fā)病機(jī)制:潰瘍合并出血→失血性休克→急性腎功能衰竭→代謝性酸中毒、高鉀血癥。通過(guò)討論，使學(xué)生在縱向上掌握了基本病理過(guò)程的基本理論，并且從橫向了解相關(guān)的病理過(guò)程的聯(lián)系，能夠做到把整本教材的內(nèi)容貫穿起來(lái)。

五、病例討論有利于早期培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力

病理生理學(xué)一般設(shè)置在學(xué)生從對(duì)正常人體的認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)向?qū)疾C(jī)體的認(rèn)識(shí)階段，在這樣一個(gè)時(shí)期引入病例討論，在教師積極有效的啟發(fā)下，激發(fā)學(xué)生用基礎(chǔ)理論知識(shí)進(jìn)行邏輯推理判斷，逐步建立臨床思維的意識(shí)和能力，意義深遠(yuǎn)。一方面，引入的病例醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用恰當(dāng)，表述完整，使學(xué)生較早接觸規(guī)范的臨床工作，為內(nèi)外婦兒的學(xué)習(xí)開(kāi)了一個(gè)好頭；另外，在課堂引入病例討論，使學(xué)生熟悉這種學(xué)習(xí)形式，對(duì)以后的學(xué)習(xí)和工作都大有幫助。

討論課教學(xué)既要能調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，又要能培養(yǎng)學(xué)生分析病例，解決問(wèn)題的能力。這就要求我們?cè)诮虒W(xué)中一方面要充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用;另一方面又要正確發(fā)揮老師的主導(dǎo)作用，雖然討論課是以學(xué)生活動(dòng)為主，但教師的主導(dǎo)作用不能忽視，。精心組織是討論課教學(xué)成功的關(guān)鍵。教師組織工作做得好，學(xué)生討論活動(dòng)組織得好，會(huì)極大地調(diào)動(dòng)學(xué)生討論問(wèn)題的積極性，每個(gè)學(xué)生都會(huì)積極思考，主動(dòng)發(fā)言，相互爭(zhēng)論，從中受益匪淺。教師也從學(xué)生對(duì)問(wèn)題的認(rèn)識(shí)和分析中反饋到教學(xué)中的薄弱環(huán)節(jié)和改進(jìn)教學(xué)的信息，從而改進(jìn)教學(xué)。

總之，在病理生理學(xué)授課過(guò)程中引入病例討論，適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育改革的形勢(shì)，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的效率，對(duì)于學(xué)生知識(shí)的綜合運(yùn)用和臨床思維能力的培養(yǎng)起到了至關(guān)重要的作用，同時(shí)提高了對(duì)教師臨床知識(shí)的要求。