老年患者非體外循環冠脈搭橋術圍術期心肌損傷相關指標和心臟功能

胡曉燕 徐秋萍

(浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院重癥醫學科，浙江 杭州 310016)

隨著人們生活水平的不斷提高，人均壽命的延長，冠狀動脈性心臟病(冠心病)發病率也隨之增加，并成為人群主要死亡原因之一。冠脈搭橋手術(CABG)是治療冠心病最為有效的治療方式〔1〕，而其中非體外循環冠狀動脈旁路移植術(OPCABG)，因其能夠有效避免體外循環損傷以及心肌缺血再灌注損傷，具有安全性高、可靠性好等優點，目前被廣泛應用于需要進行CABG治療的冠心病患者。自2011年起，逐步將OPCABG作為治療冠心病CABG患者的主要手段，本文就采用此法治療的老年冠心病患者進行心肌損傷指標及心臟功能進行相關分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年6月至2012年6月行OPCABG治療的冠心病患者30例為觀察組，其中男19例，女11例，年齡65～74〔平均(69±3)〕歲；體重51～90 kg，平均(62±8)kg。其中穩定型心絞痛12例，不穩定型心絞痛18例。合并高血壓7例，糖尿病15例，心律失常11例，腎功能不全3例。術前紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級Ⅰ級8級，Ⅱ級13例，Ⅲ級6例，Ⅳ級3例。另選取同期行體外循環CABG治療的30例冠心病患者為對照組，其中男17例，女13例，年齡66～75〔平均(70±5)〕歲；體重53～89 kg，平均(75±7)kg。其中穩定型心絞痛9例，不穩定型心絞痛21例。合并高血壓6例，糖尿病14例，心律失常12例，腎功能不全2例。術前NYHA心功能分級Ⅰ級6例，Ⅱ級15例，Ⅲ級7例，Ⅳ級2例。所有患者術前經常規檢查，動脈血氣分析，心臟超聲檢查和肺功能測定。所有病例均經冠狀動脈造影確診。兩組患者性別、年齡、體重、病程等資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法

1.2.1觀察組 給予患者冠狀動脈外科手術前常規治療和術前準備，采用靜吸復合麻醉進行常規氣管插管。常規進行心電圖、中心靜脈壓、橈動脈壓、鼻咽溫度和尿量監測。使用藥物控制患者心率為50～60次/min，血壓(80～100)/(50～60)mmHg。觀察組中，部分患者依據病情需要及患者意愿，在主動脈內球囊反搏(IABP)的支持下實施OPCABG。采用經股動脈穿刺法(Seldinger法)置入IABP，使用8F40 ml ARROW氣囊導管，以及KAAT Ⅱ型機器，采取心電或動脈壓觸發模式進行。依據床旁正位X線胸片確定導管的位置，應用肝素抗凝，監測激活全血凝固時間(ACT)，1～2 h/次，保持ACT在160～200 s之間。于撤除時減輔助次數至1∶3，觀察30 min后，如果循環狀況穩定則可以撤除IABP。局部壓迫股動脈穿刺點20 min，加壓包扎。術后所有患者送往重癥監護室(ICU)進行監護及處理。

1.2.2對照組 采用體外循環GABG進行治療。靜吸復合麻醉，常規氣管插管，取仰臥位，胸骨正中切口開胸，控制患者心率保持在50～60次/min，血壓(80～100)/(50～60)mmHg。監測心電圖、中心靜脈壓、橈動脈壓、鼻咽溫度以及尿量。確保手術在26℃～28℃體外循環下施行，患者按照體重3 mg/kg肝素進行全身肝素化，主動脈阻斷后，經升主動脈灌注4∶1含血停跳液，心包腔內放置冰屑局部降溫。標準技術行遠心端吻合，心臟復跳后，完成血管橋與升主動脈近心端吻合。術中鼻咽溫度維持在30℃～35℃。術后送至ICU監護及處理。

1.3觀察指標 兩組患者于麻醉誘導后、手術結束后即刻、術后24、72、168 h進行血肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)以及肌酸激酶同工酶(CK-MB)的檢測，并進行對比分析；兩組患者術前、術后即刻、術后2、12 h進行心功能相關指標心臟指數(CI)、左心室收縮壓(LVSP)、左室做功指數(LVSWI)以及右室做功指數(RVSWI)等的檢測，并進行對比分析。此外，對比觀察組中采用IABP患者(IABP組)和未采用IABP患者術后CI及嚴重并發癥的發生情況；對觀察組患者IABP放置前、放置24 h后以及撤除時的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、尿量(UV)、多巴胺(Dop)及腎上腺素(Epi)用量進行觀察和對比。

2 結 果

2.1兩組患者圍術期cTnI、CK-MB的變化情況 兩組患者cTnI、CK-MB的變化趨勢基本一致。手術前兩者均在正常范圍內，術后有輕度升高，術后24 h達到最高峰，術后168 h恢復到手術前水平。見表1，2。

2.2兩組患者圍術期心功能相關指標的比較 術前兩組患者CI、LVSP、LVSWI、RVSWI水平無顯著性差異(P>0.05)；而術后即刻、術后2、12 h觀察組CI、LVSP、LVSWI、RVSWI水平均高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3觀察組應用IABP情況 觀察組中15例采用了IABP支持，將其作為IABP組，其余15例作為非IABP組，兩組患者術后CI〔(3.65±0.72)vs(3.57±0.87)L·min-1·m-2〕及心肌梗死(0 vs 1例)、二次開胸止血(均0例)、腦血管意外(0 vs 1例)等嚴重并發癥的發生情況差異無統計學意義(P>0.05)。IABP放置后，患者HR逐步下降、MAP上升，UV增多，生命體征穩定，整體循環狀況明顯好轉；同時，血管活性藥物用量逐漸減少。見表4。

表1 兩組患者圍術期cTnI含量的變化

表2 兩組患者圍術期CK-MB含量的變化

表3 兩組患者圍術期心功能相關指標的比較

表4 觀察組應用IABP不同階段血流動力學變化及血管活性藥用量比較

3 討 論

冠心病是中老年人的常見病，CABG是治療冠心病的有效方法。CABG是一種將狹窄冠狀動脈遠端和主動脈連接起來，從而改善心肌血液供應的治療方式，最終改善心功能，解除或緩解心絞痛癥狀。隨著CABG技術的不斷改進和醫療水平的逐步提高與完善，這項手術已非常成熟，手術病死率降低到不足2%〔2〕。但常規CABG需要在體外循環、主動脈阻斷、心臟停搏的條件下進行，難免會造成心肌缺血再灌注損傷〔3〕。而心肌損傷的程度與圍術期低心排綜合征、心律失常等并發癥直接相關，與患者預后有著密切聯系。同時，體外循環增加了炎癥介質的產生和釋放，引起全身炎癥反應綜合征〔4〕，進而造成器官和組織損害。而非體外循環CABG則通過下述優點彌補了這些不利因素：①心臟不停跳能夠維持冠脈灌注壓，而麻醉師用藥則起到了輔助作用；②跳動心臟的血流分布與手術前狀態類似，非缺血區接近生理，心內膜下不缺血；③心臟持續跳動產生搏動性的血流；④避免了體外循環造成的機體損傷，亦縮短了整個手術時間，減少正性肌力藥和異體輸血引起的損傷〔5〕。

本文中就非體外循環OPCABG對圍術期患者心肌損傷相關指標的變化進行研究，發現非體外循環CABG對患者心肌損傷小，表現在術后不同時間點血清心肌損傷、心功能相關指標的波動小〔6，7〕。本研究結果提示觀察組患者的CI、LVSP、LVSWI以及RVSWI波動更小，說明觀察組患者心臟功能所受影響更小。研究結果還提示放置IABP后，生命體征及循環狀況均能較好改善，血管活性藥物用量明顯減小，且未造成明顯的心肌損害，未明顯增加并發癥的發生率，具有較好的應用價值。

綜上，與體外循環手術相比，在IABP的支持下實施OPCABG，具有對心肌損傷更小，利于術后患者盡早康復的優點，值得臨床推廣應用。

4 參考文獻

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