震后早期心理輔導探討

關鍵詞：早期心理輔導；地震；心理應激障礙；心理急救；嚴重事件應激晤談；認知行為療法

摘要：5·12汶川大地震后，心理援助的重要性受到前所未有的關注。震后人們會出現不同程度的心理應激反應，相當比例的人會出現心理應激障礙，針對這些問題應進行適當的早期心理輔導。早期心理輔導應以創傷后危機干預為思路，以緩解應激障礙相關癥狀、預防創傷后危機障礙的發生為主要目標，采取心理急救、嚴重事件應激晤談、認知行為療法等方法進行治療。另外，從這些方法中可歸納出共同的、可用于早期心理輔導的原則：支持性原則、正常化原則、重視社會支持原則、個性化原則等。

中圖分類號：B845.67 文獻標志碼：A 文章編號：1009－4474(2008)04－0028－07

5·12汶川大地震后，震后心理援助受到前所未有的關注。很多心理衛生工作者都投入到與震后救災直接或間接相關的工作中。但是因為災難的猝不及防，而國內之前的相關援助經驗并不豐富，因此需要在摸索和學習中厘清思路。作為鄰近災區的心理工作者，面對巨大的援助需求，應該如何做才能真正有效地幫助幸存者及相關人員?尤其在震后早期，結合其他救援展開的進程以及震后心理反應的階段特點，心理輔導的重點是什么?哪些方法在過去的經驗中是行之有效的?本文以震后早期的應激反應及發展特點為基礎，探討早期心理輔導的目標、方法及原則。

一、震后早期的應激反應及發展特點

(一)震后早期普遍的應激反應

大地震帶來毀滅性的災難，人們在經歷瞬間地動山搖、生命安全遭受威脅和損失，或是面對失去親人、失去財產、失去家園，或是面對震后現場、死亡場景后，產生的心理影響既強烈又深遠。就震后短時期內，人們普遍會產生強烈的應激反應，并在一段時間內處于應激狀態。這種普遍的應激反應會表現在情緒、認知行為和生理等方面。

1.情緒反應

常發生的情緒反應有恐懼、悲傷、焦慮、憤怒、內疚、茫然等。人們的情緒反應可能以某一種情緒表現強烈，有時候也會有多種情緒混合交織成復雜的情緒狀態。

2.認知行為反應

在震后應激的認知行為反應方面，常常包含重現、回避、警覺性增高等不同類型的典型反應。

(1)重現反應。地震強破壞性事件在人們大腦中留下深深的印記。震后早期，很多人頭腦中會強迫性的反復出現災難發生時的畫面、聲音、氣味等場景，或是反復出現關于災難場景的噩夢。對許多受害者來說，地震的創傷影響就是事件情境在頭腦中重復浮現。這種重現會使人重新體驗曾經經歷的過度緊張感覺，使人感到痛苦或有挫折感。

(2)回避、退縮反應。有的人會努力回避有關創傷事件的想法、感覺、活動、地點、人物、場景、談話，忘記災難發生時的某些重要方面，出現與人疏遠分離的感覺，活動興趣減少，表現麻木，行為退縮。

(3)警覺性增高的反應。有的人會入睡困難、睡后容易醒、注意力難以集中、過分警覺、易激怒、易發怒、有驚跳反應等。

3.生理反應

受災后除了心理反應外，強烈的應激也會有癥狀各異的生理反應。比如疲倦、失眠、身體發抖、抽筋、呼吸困難、喉嚨及胸部梗塞、胸悶、惡心、肌肉疼痛、反胃等。

(二)震后心理應激障礙

對于大部分人而言，地震后的應激反應會隨著災難過去而慢慢平復，但對相當一部分人來說，地震導致的應激反應程度嚴重或影響時間較長，并出現心理應激障礙。最為典型的心理應激障礙表現形式是急性應激障礙(ASD)和創傷后應激障礙(PTSD)等。

1.急性應激障礙(Acute Stress Disorder，ASD)

急性應激障礙又稱急性應激反應(Acute StressReaction，ASR)。在人們經歷、目睹或面臨死亡及嚴重威脅生命的極度創傷性事件后立刻出現，由此產生強烈恐懼、無助及驚嚇反應。根據美國精神障礙診斷與統計手冊的診斷標準(DSM－IV)，ASD以主觀感受麻木、對環境意識能力下降、失去現實感、失去自我感、分離性遺忘等多項分離癥狀中至少三項為典型表現。此癥狀在創傷后立刻出現，持續時間大于兩天，但小于四周。

急性應激障礙在地震后人群中發生率較高。汪向東等對張北地震受災人群的調查表明，急性應激障礙(ASD)的發生率為61％。相當比例的急性應激障礙會導致長期影響，研究表明，如果處理不當，可有20％－50％的人由急性轉為創傷后應激障礙，長期存在痛苦，難以矯治。

2.創傷后應激障礙(Post－traumatic StressDisorder，PTSD)

創傷后應激障礙是由嚴重的威脅性或災難性心理創傷導致的長期持續的和延遲出現的精神障礙。根據美國精神障礙診斷與統計手冊的診斷標準(DSM－IV)，PTSD個體經歷過嚴重的、危及生命的創傷性應激事件表現為三組典型癥狀：(1)個體持續性的重現創傷體驗，反復痛苦地闖入回憶、噩夢、幻想中；(2)個體產生保護性的分離反應，有持續性的回避與整體感情反應麻木的特點；(3)個體有持續性的警覺性增高，如過度警覺、情緒煩躁、入睡困難等。他們的癥狀持續至少1個月，并導致他們明顯的主觀痛苦及社會功能受損。癥狀小于三個月稱為急性PTSD，超過三個月成為慢性PTSD，癥狀開始于創傷事件發生六個月后稱為延遲PTSD。

(三)震后心理反應的發展

從前述應激理論中，我們可以看到震后人群心理反應的發展特點。大部分人出現正常應激反應，隨后漸漸消退。另外部分人則會出現不同程度的心理障礙。

正常應激反應、急性應激障礙、急性創傷后應激障礙、慢性創傷后應激障礙是應激表現在程度和時間上一個遞進發展的人為分類。急性應激障礙的癥狀表現以分離反應為主，程度達到一定標準，持續時間小于一個月；急性創傷后應激障礙表現出持續性分離、重現、警覺性增高三組癥狀，程度達到一定標準，持續時間超過一個月、小于三個月；慢性創傷后應激障礙持續時間超過三個月以上。從這樣的分類中，我們可以看到應激后心理反應的發展進程。

除上述發展進程外，還有另一組發展進程：從事件后無正常應激反應或少正常應激反應到延遲型創傷后應激障礙(癥狀于六個月后出現)。可見早期沒有應激障礙癥狀表現的也有可能延遲發展為創傷后應激障礙。

了解這些發展特點，有助于我們厘清在早期心理輔導中需要重點關注和避免的問題。

(四)震后早期干預的重要性

已有的研究表明，地震災難后心理應激障礙有相當比例的發生率。例如汪向東等對張北地震受災人群的調查表明，急性應激障礙(ASD)的發生率為6l％，三個月內VFSD的發生率為18.8％，三個月后的發生率為7.2％。同時幾乎所有的研究結果都表明，災后變量對PTSD的發生率有重要影響，社會支持能減少PTSD的發生。

這些研究結果提醒我們關注地震災難造成的心理傷害，同時也提醒我們要注意早期干預。災難過后，幸存者及相關人員的急性心理應激反應如果得到及時正確的疏導，心理狀態將會逐漸恢復正常，否則將很有可能轉變為創傷后應激障礙，造成長期的精神痛苦，因而災后早期進行心理干預有極其重要的意義。

二、震后早期心理輔導的目標

(一)關于早期的時間界定

從地震救援的角度看，國內外有關研究和經驗表明地震后不同的時間段救援重點不同：震后第一周為“急性期”，以救人和保障安全為主，這一階段的心理輔導以心理支持為重點；前三個月是“災后沖擊早期”，心理輔導以重建社會支持感，情緒疏解和哀傷輔導為重點；三個月后為“緩解和恢復期”，在這一階段，心理障礙、幸存者自殺將會逐漸顯現和增加，地震帶來的心理創傷將在不同人群中以不同形式持續存在多年。前三個月的早期時限與急性期障礙的界定時限一致。

衛生部2008年5月發布了地震災區《緊急心理危機干預指導性原則》，緊急心理危機干預的時限為災難發生后的4周以內。這一時限與急性應激障礙的界定時限相吻合。

對早期時間的界定各家說法不一，本文認為早期心理輔導的時限至少為一個月，但不超過三個月。

(二)震后早期心理輔導的思路和目標

極少有文獻專門涉及震后早期心理輔導的經驗介紹。從思路上看，震后早期心理輔導應采用災后心理危機干預的理論。

危機干預具有短程、及時和有效的特點，危機形成之后的時期是最適于立刻進行心理干預的時期。因而震后早期心理輔導應立足于改善個體當時的狀態和困境，即以解決問題為主，不應關注過程，不涉及當事人的人格改變和價值觀念改變。更明確地說，早期心理輔導的目標是緩解癥狀、阻止遷延、預防PTSD、減少其他共癥心理障礙的發生。

三、震后早期心理輔導的主要方法和技術

(一)震后早期心理輔導的主要方法

鑒于前述分析，震后早期心理輔導以危機干預為思路，主要目標為緩解應激障礙相關癥狀，預防PTSD發生。因此，用于創傷后危機干預和急性應激障礙處理的方法都可適用于早期心理輔導。另外，大量文獻介紹了創傷后應激障礙的干預措施，很多措施都在創傷后早期開展，因此許多方法也可以用于震后早期心理輔導中。

涉及此領域的方法林林總總：心理教育、支持性心理治療、認知行為治療(Cognitive BehaviorTherapy，CBT)、心理急救、心理晤談(PsychologicalDebriefing，PD)、嚴重危機應激晤談(Critical IncidentStress Debriefing，CISD)、想象回憶治療(ImagingRehearsal Therapy，IRT)、認知暴露療法(CognitiveExposure Therapy，CET)、眼動脫敏信息再加工技術(EMDR)、NLP以及其他心理治療技術的綜合運用。另外，一些用于處理情緒的技術也可用于心理輔導中，例如放松技術、心理暗示技術等等。

這些方法有的是較單一的技術，有的是成型的一整套工作方法，并且許多種方法有共同的核心理念。例如心理晤談、嚴重危機應激晤談等，都假設使用談論創傷經歷的方法能夠阻止精神障礙的發展。想象回憶治療和暴露療法，均以反復記憶暴露創傷情景的方法來克服急性應激障礙。

對這些方法的效果，有些是有爭議的。如對談論創傷經歷的效用的爭議。盡管有很多研究表明，心理晤談有很好的效果，但是結果并不一致。Rose等假設使用談論創傷經歷的方法能夠阻止精神障礙的發展，為此進行了心理教育和心理晤談兩項心理治療方法的試驗。心理教育解釋正常的創傷應激反應，心理晤談則深入探討受害經過，結果顯示PTSD癥狀隨時間慢慢減退，但是兩個治療組之間以及與未做處理的對照組之間并無效果差別。因此就有人不支持進行簡短心理教育和心理晤談干預能預防PTSD的發生和發展的假設。又例如對一次性干預的效果的爭議。干預方式包括各種形式的情緒處理、鼓勵回憶或情緒反應正常化等。Suzanna等對已發表的文獻進行分析，總的結果顯示單次會談性干預既不能減輕心理痛苦也不能預防PTSD的發生。Rose也用文獻法回顧有關短期早期干預創傷療效的文章，檢索發現有效、無效和無差異的文獻數量相當。還有關于眼動脫敏信息再加工技術(EMDR)的爭議，部分研究認為是否眼動并不影響干預的效果。

(二)幾種典型的成套工作方法

盡管對具體的方法和做法有不同的看法，但我們仍然可以明確一些較為常用和成熟的工作方法。下面是心理急救、晤談技術、認知行為治療幾種主要方法的具體操作步驟。

1.心理急救(Psychological First Aid，PFA)

心理急救并非只是一種單一技術，而是一整套體系化的工作方法。心理急救從災難救助中發展起來，其理念并不認為災難事件的幸存者有嚴重的發展和恢復障礙；相反，認為早期的應激反應會導致功能性適應的障礙，通過心理急救人員的支持和關愛，這些早期心理反應可以有效地控制。心理急救可以在事件發生后立刻開展支持性的措施。

心理急救是基于災后援助的綜合方法，方法中貫穿了支持的態度、建立安全感、安撫失控情緒、以解決實際問題為中心、提高應對能力、建立社會支持感的輔導理念。工作程序中包含了心理教育、支持性心理治療、認知行為治療的有關做法，但是并不針對創傷事件本身進行深度處理。

2，嚴重事件應激晤談(Critical Incident StressDebriefing，CISD)

嚴重事件應激晤談是通過半結構化的交談來減輕壓力的方法，采取個別或者集體、自愿參加的方式進行。通常地做法是將地震中涉及到的各類人員按照不同人群分組進行集體晤談。在晤談中，人們公開討論內心的感受，在團體中獲得支持和安慰，從而幫助參加者從認知和情感上消除創傷體驗。

已有的經驗發現，急性期集體晤談的理想時間是災難發生后24－48小時之間，6周后效果甚微，而以重建為目的的晤談可以在恢復期進行。通常在災難事件發生后24小時內不進行集體晤談。整個晤談過程約需2小時左右。嚴重事件發生后數周或數月內進行隨訪。

晤談過程正常應該包括六個步驟，非常場合操作時可以把第二步、第三步、第四步合并進行。晤談過程和具體的操作方法見表2。

另外，晤談操作中有一些重要的注意事項：(1)處于抑郁狀態的人若以消極方式看待參與晤談的人，可能會給其他參加者增加負面影響。(2)處于急性悲傷的人不適宜參加集體晤談，如家中親人去世者。受到高度創傷者可能給同一小組中的其他人帶來更具災難性的創傷。(3)有時可以用文化儀式替代晤談。(4)不要強迫受輔者敘述災難細節。(5)受輔者晤談結束后，干預團隊要組織隊員進行團隊晤談，緩解干預人員的壓力。

3.認知行為療法(Cognitive－Behavior Therapy，CBT)

除了上述專門針對災后危機干預的特殊工作方法外，認知行為療法是最主要的常規的處理急性應激反應的方法，只不過認知行為療法在用于早期心理輔導時應遵守危機干預的原則，針對困境，短程、有效地解決問題。輔導的過程中以認知行為調整作為緩解應激反應的核心手段。在其他特殊的干預方法中常常可以看到與認知行為療法共通的思路和做法。

(1)認知行為療法處理危機的原則

認知行為療法認為應激障礙的產生是由于地震危機導致個人資源和應變機制無法承受處理事件，由此產生緊張和焦慮，這種具有生存威脅并且個人無法減低和改變的經歷和狀態，導致人們恐懼、緊張、混亂、無助，乃至無法正常應對。因此其核心是以提高應對能力和控制感來處理危機的。

認知行為療法處理危機的原則是：①關注行為及特定情境而非過程，幫助受輔者處理危機相關后果。②幫助受輔者了解危機所至的情緒和行為影響。③幫助受輔者專注于恢復能力及對自己和環境的控制感。④幫助受輔者設立特定目標并擬定短期、可立即見效的計劃。⑤輔導者提供情緒支持并協助受輔者發現自身的可用資源。⑥輔導者共情受輔者，但也要冷靜和理性。

(2)Gmiland的六步法

Gilliand的六步法是認知行為療法進行危機干預的典型方法。

四、震后早期心理輔導的原則

盡管不同的心理輔導技術和方法會有各自不同的特點，但我們仍然可以透過這些方法發現一些共同的原則。現將這些共同原則總結如下：

(1)協同性原則：爭取受輔者的信任，建立良好的溝通關系。

(2)支持性原則：在心理輔導中，無論使用何種方法，支持的觀念應貫穿在整個輔導過程中。

(3)表達性原則：提供宣泄機會，鼓勵他們把自己的內心情感表達出來。

(4)正常化原則：提供心理教育，對震后心理應激反應及危機干預知識進行宣傳教育，解釋心理危機的發展過程，對癥狀進行正常化。

(5)重視社會支持原則：調動和發揮社會支持系統(如家庭、社區等)的作用，鼓勵受輔者多與家人、親友、同事接觸和聯系，減少孤獨和隔離。

(6)個性化原則：根據不同受輔者對事件的反應，采取不同的心理干預方法。如：積極處理急性應激反應，開展心理疏導、支持性心理治療、認知行為療法、放松訓練、晤談技術等，以改善受輔者焦慮、抑郁和恐懼情緒，減少過激行為的發生。

通過討論震后早期心理輔導的工作思路和方法，我們厘清了早期輔導中應重點關注的問題及目標。在諸多的具體方法中，探討其中共通的原則，并詳細介紹了三種重要方法的實施操作過程。在實際的運用中，面臨的情況常常復雜而變化多樣，因此方法是靈活變通的。希望在實踐中，圍繞那些在已有方法中共同的、主要有效性因素的靈活運用，可以使方法得到創新和豐富。

責任編輯 楊 珊