氫氧化鈣在根管治療中的應(yīng)用

梁旭梅

氫氧化鈣在牙髓治療中的抗菌作用最初是Hermann[1]在1920年提出的。近年來通過大量試驗(yàn)研究和臨床觀察，證實(shí)了氫氧化鈣[Ca(OH)₂]能強(qiáng)效滅菌，減輕疼痛癥狀，在減低對根尖周組織的毒性等方面表現(xiàn)出優(yōu)良的效果。

1藥理作用

1.1抗菌性近年來研究發(fā)現(xiàn)臨床傳統(tǒng)的根管消毒劑如甲醛甲酚(Formacresol,FC)、樟腦對氯酚(camphorated paramonochlorophenol,CP)、碘-碘化鉀溶液(iodine-potassium iodide,IPI)等，都有較強(qiáng)的細(xì)胞毒性或成為半抗原可能引起機(jī)體的免疫損害。而Ca(OH)₂作為抗菌劑的作用原理與其pH值有直接關(guān)系，且Ca(OH)₂可以持續(xù)而緩慢釋放。Georgopulou[2]等研究證實(shí)Ca(OH)₂糊劑對根管內(nèi)細(xì)菌的作用比CP強(qiáng)，具有高效抗厭氧菌作用，尤其對某些能引起嚴(yán)重癥狀的產(chǎn)黑色素類桿菌和牙齦類桿菌有高效快速的抗菌效果。根管內(nèi)放線菌對傳統(tǒng)的根管消毒藥物的抗藥性常常使根管治療療程延長甚至失敗，而Ca(OH)₂對內(nèi)氏放線菌和依氏放線菌有較強(qiáng)的殺菌效能。Stuart[3]經(jīng)細(xì)菌學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)Ca(OH)₂糊劑對牙髓急癥中起重要作用的變形鏈球菌、牙齦類桿菌和脆弱類桿菌的抗菌效能顯著強(qiáng)于FC和CP，這些細(xì)菌是牙髓及根尖周炎癥主要致病菌。Safavi[1]經(jīng)過臨床研究認(rèn)為Ca(OH)₂糊劑在根管內(nèi)有強(qiáng)效滅菌作用，其效果優(yōu)于IPI。Cvek[4]等通過厭氧菌學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，感染根管經(jīng)Ca(OH)₂處理1周，35個(gè)根管中活菌再現(xiàn)率為3%；而經(jīng)CP和FC處理1周的根管活菌再現(xiàn)率為33%。Ca(OH)₂在根管內(nèi)可維持較長時(shí)間的藥效，有實(shí)驗(yàn)表明，Ca(OH)₂糊劑在直接接觸的條件下，72 h內(nèi)殺滅混合感染中的所有微生物。目前多數(shù)人認(rèn)為1周或者稍長時(shí)間為Ca(OH)₂的理想封藥時(shí)間。

1.2抗免疫反應(yīng)（滅活內(nèi)毒素）感染根管中主要致病菌是革蘭氏陰性菌，當(dāng)其死亡或繁殖時(shí)，釋放細(xì)胞壁中的毒素，刺激機(jī)體產(chǎn)生前列腺素E2等一系列炎性介質(zhì)，導(dǎo)致細(xì)胞因子分泌和補(bǔ)體激活，引發(fā)宿主局部和全身的免疫反應(yīng)；同時(shí)，內(nèi)毒素對于宿主的根尖周組織可產(chǎn)生直接影響，內(nèi)毒素在微小濃度就可以對宿主細(xì)胞有明顯的損害作用，導(dǎo)致根尖周的骨破壞。Barthel[5]等發(fā)現(xiàn)Ca(OH)₂可顯著降低內(nèi)毒素，激活單核細(xì)胞釋放腫瘤壞死因子α。Safavi與Nichols報(bào)告Ca(OH)₂能顯著減低內(nèi)毒素激活單核細(xì)胞產(chǎn)生前列腺素E2的水平，并認(rèn)為這一效果與Ca(OH)₂使內(nèi)毒素的脂質(zhì)A結(jié)構(gòu)改變，降低內(nèi)毒素的活性，到達(dá)消除根尖病變的目的有關(guān)。

1.3牙本質(zhì)壁的滲透性Staehle[6]等人離體人牙的研究中發(fā)現(xiàn)Ca(OH)₂作為根管用藥可使牙本質(zhì)壁的pH值顯著增高。牙骨質(zhì)的pH值無明顯變化，但是有牙根外吸收的區(qū)域牙本質(zhì)壁外表面pH值也增高。Formen[7]認(rèn)為進(jìn)入牙本質(zhì)小管的OH-可殺滅微生物Ca2+滲透進(jìn)入根尖周組織。抑制破壞骨細(xì)胞的活性，促進(jìn)堿性磷酸酶的活性，對炎癥性牙根吸收及根尖周病變有治療作用。影響Ca(OH)₂糊劑滲透性的因素是糊劑的流動(dòng)性、糊劑表面滲透面積、糊劑濃度以及牙齒厚度。若根管預(yù)備時(shí)牙髓組織附著在根管壁，可減少25%～35%的滲透。在根管治療時(shí)應(yīng)徹底去除根管壁的附著層，若填充時(shí)采用擴(kuò)大針攜帶糊劑緩慢旋轉(zhuǎn)填充，可使Ca(OH)₂糊劑在根管中填充完全。

1.4誘導(dǎo)成型作用自1960年Kaisr[8]提出根尖誘導(dǎo)成型術(shù)以來，Ca(OH)₂糊劑一直作為根尖誘導(dǎo)成型的首選藥物。有報(bào)告使用Ca(OH)₂糊劑可使根尖孔的封閉性增強(qiáng)。將Ca(OH)₂置入根管內(nèi)3周后，在根尖吸收區(qū)可見新的牙骨質(zhì)及新骨形成，葉小雅[8]對48例兒童畸形中央尖用Ca(OH)₂糊劑填充誘導(dǎo)根尖成型術(shù)，有效率達(dá)95.8%。由此可以證明：Ca(OH)₂能加速根尖病變的吸收，誘導(dǎo)牙乳頭或牙骨質(zhì)細(xì)胞生成牙骨質(zhì)，使開放的根尖封閉。

1.5其他Ca(OH)₂具有強(qiáng)堿性，pH值為10～12，這種強(qiáng)堿性可以中和炎癥所產(chǎn)生的酸性物質(zhì)，有利于消除炎癥和減輕疼痛。有研究證明Ca(OH)₂糊劑封入根管后，疼痛和根尖部紅腫均消失。對根管滲出、叩痛、有瘺管者，Ca(OH)₂糊劑的療效明顯高于傳統(tǒng)的根管消毒劑。

2作用機(jī)理

Ca(OH)₂化學(xué)性能十分穩(wěn)定，微溶于水，水溶液呈弱堿性，它具有較強(qiáng)的抗菌性和在根管中抑制厭氧菌。Estrel[9]報(bào)告Ca(OH)₂的抗菌機(jī)理直接與OH-的釋放有關(guān)，它可以破壞細(xì)胞膜上的酶，改變其化學(xué)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致細(xì)菌死亡。

革蘭氏陰性菌釋放的內(nèi)毒素致使機(jī)體產(chǎn)生激活破骨細(xì)胞炎性物質(zhì)和細(xì)胞因子，導(dǎo)致根尖周病變的骨破壞。因此，牙髓及根尖周組織的癥狀與根管內(nèi)的內(nèi)毒素水平有顯著關(guān)系。Ca(OH)₂對內(nèi)毒素有較強(qiáng)的滅活作用，其作用原理尚不清楚。pH值的升高還可以中和炎癥過程中產(chǎn)生的酸性物質(zhì)，消除壞骨細(xì)胞產(chǎn)生的乳酸，抑制酸性磷酸酶以及被吸收區(qū)域輕微程度的壞死，阻止硬組織的進(jìn)一步破壞[7]。

3Ca(OH)₂糊劑使用方法

實(shí)驗(yàn)表明：甘油對機(jī)體無毒副作用，化學(xué)活性較小，不影響Ca(OH)₂的性質(zhì)，甘油具有吸濕性能保持糊劑的濕度，可使Ca(OH)₂更具有流動(dòng)性，便于操作；甘油不會(huì)從糊劑中蒸發(fā)可使操作時(shí)間延長，具有水溶性，治療后易被去除[10]，因此，甘油可作Ca(OH)₂首選液性載體。據(jù)研究使用螺旋充填器及專用注射器，充填效果明顯優(yōu)于擴(kuò)大針或光滑髓針。糊劑可以放入根管全長，特別對嚴(yán)重感染的根管，如有少量不慎超出根尖孔也會(huì)很快被吸收。

4組織反應(yīng)

Ca(OH)₂對根尖周組織無刺激，無毒副反應(yīng)，作用時(shí)間長。在根管內(nèi)用藥可使肉芽組織纖維化，使類牙本質(zhì)及類牙骨組織增生，可促進(jìn)牙槽骨增生，使吸收的根尖周組織得以修復(fù)。而使用傳統(tǒng)的消毒劑封藥后疼痛和滲出多的病例，封Ca(OH)₂1周后癥狀即可消失。

5結(jié)束語

從有效性和安全性的方面來看，Ca(OH)₂有很多優(yōu)點(diǎn)，它既可用于短期封藥，也可長期使用。

參考文獻(xiàn)

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10Safavi KE,Nichols FC.Effect of calcium hydroxide on bacteriallipoplysaccharede[J].J Endod,1993,19(2):76-78

（收稿日期：2007-06-05）