兒童創傷后應激障礙干預的原則和方法述略

【摘要】對于經歷災難之后出現創傷后應激障礙的兒童，我們應當予以關注。對兒童創傷后應激障礙的干預應遵循正常化、協同化和個性化原則。當前的幾種主要干預方法之中，認知行為療法（CBT）得到了廣泛的認可和運用。本文重點介紹基于認知行為療法的情緒和人際調節技能訓練法（STAIR）。

【關鍵詞】兒童；創傷后應激障礙；認知行為療法；情緒和人際調節技能訓練法

【中圖分類號】G610 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-4604（2008）09-0032-04

一、關注災后兒童心理創傷

災難事件因其突發性、不可預測性常使人感到難以作出有效抵御，從而引發個體一系列生理、心理和行為應激反應。〔1〕兒童由于受身心發展水平的限制，經歷災難之后容易產生各種心理及行為問題，嚴重者會出現創傷后應激障礙（Post-Traumatic Stress Disorder，簡稱PTSD）。

美國精神醫學會出版的《精神疾病診斷與統計手冊（第四版）》(DSM-IV，1994)對PTSD的定義為：作為直接或間接接觸自然災害、戰爭、暴力犯罪、性侵害、嚴重交通事故、技術性災難、難民、長期監禁與拷問等創傷性事件的受害者、幸存者、目擊者或救援者所出現的癥狀。〔2〕 PTSD的主要癥狀為：闖入性癥狀，即個體反復闖入性地回憶痛苦傷害事件；回避癥狀，即個體永久回避與創傷經歷相關聯的刺激，并對一般事物感到麻木；警覺性增高癥狀，即個體難以入睡、易怒、難以集中精力等。〔3〕 Wilfred指出，兒童在經歷創傷后出現反復玩某種游戲的現象是他們闖入性思維癥狀的表現之一。〔4〕 Catherine指出，學前兒童的PTSD反應為脾氣急躁、神情呆滯、睡眠失調以及懼怕黑夜、發展退化、喜歡黏人等，這些癥狀需要兒童的照顧者和養育者細心觀察才能發現。〔5〕

早期心理創傷對個體的影響并非僅在災后數月內存在，可能持續一生。災難帶來的心理創傷會使人產生一種“心理脆弱性”（Vulnerability），受創傷個體在今后的生活中心理承受能力較低，更易罹患心理疾病，而這種“心理脆弱性”到晚年表現得尤為明顯。〔6〕有研究表明，成人社交焦慮障礙的發生與其童年時期經歷的創傷性事件密切相關。〔7〕由此可見，PTSD有可能阻礙兒童日后獨立性和自主性等健康心理的發展，〔8〕 我們應當予以關注。

二、兒童創傷后應激障礙的干預原則和方法

（一）干預原則

對經歷重大生理、心理創傷的兒童進行安撫和干預，應考慮遵循以下幾個原則。

1.正常化原則，即強調在應激干預活動中建立一個治療心理創傷的一般模式，涵蓋在這個模式中的任何想法和情感都是正常的。干預者要讓兒童感覺到自己的一切情緒反應都是災難后正常的反應，這一切應激反應都在干預者的掌握中，不要讓兒童認為自己發生了不同于他人的“不正常”的情緒反應。

2.協同化原則，即對兒童進行干預時應強調與兒童建立一種良好的互動協作關系，最好建立一個聯盟或俱樂部，并幫助那些自尊感和安全感降低的兒童恢復自尊。這條原則對于那些目睹了親人遇難場景的兒童尤為重要。

3.個性化原則，即干預者要認識到不同個體在急性事件應激后的康復通道是不同的。有的兒童可能表現出十分獨特的心理發泄方式，干預者應重視并發掘這條獨特的康復通道，以更好地調整干預模式。〔9〕

（二）干預方法

1．創傷后應激障礙的一般干預方法

目前針對PTSD的主要干預與治療方法包括：（1）認知行為治療法（Cognitive Behavioral Treatment，CBT），其理論基礎主要是經典條件反射、操作條件反射與焦慮的認知模型，治療的目標是減少PTSD癥狀，發展積極的應激技能，增加個人的控制感，使個體保持良好狀態； 〔10〕（2）心理疏泄法（Psychological Debriefing，PD）和嚴重應激誘因疏泄治療(Critical Incidence Stress Debriefing，CISD)；（3）催眠療法（Hypnotherapy）；（4）心理動力治療(Dynamic Psychotherapy)；（5）焦慮管理法（Anxiety/Anger Management Training，AMT）。除此之外還有一些將上述方法進行綜合運用的干預治療方案。鑒于認知行為療法(CBT)得到了廣泛的認可和運用，本文在此具體介紹一種基于CBT的治療模式——STAIR模式。

2．兒童創傷后應激障礙干預的情緒和人際調節技能訓練法（STAIR模式）

情緒和人際調節技能訓練法（The Skills Training in Affect and Interpersonal Regulation，STAIR）是美國紐約大學兒童研究中心Cloitre等人針對兒童創傷后心理應激障礙設計發展起來的一種CBT治療模式。該模式由于其系統性以及整合了家庭、學校的輔助治療而受到關注。STAIR模式的治療目標是幫助心理受創兒童認識情緒情感，進行情緒調節，掌控可能誘發自我悲傷體驗的人際情境，以及重建自我效能感。該模式的治療時間大約持續16周，每一周為一個單元。前十個單元的訓練致力于提供心理教育、情緒調節技能訓練以及認知重建和人際關系訓練。在這些方面得到充分訓練后，剩下的六個單元將進行故事描述訓練（Narrative Story Telling， NST）。NST是想象暴露療法的一種變式，是STAIR模式中最具特色的訓練法。值得一提的是，STAIR模式要求治療師在治療過程中為兒童布置一定的“家庭作業”，讓兒童在教師或家長的配合下進行互動訓練，利用教師和家長的輔助支持，為兒童建構更有效的“康復聯盟”。按實施內容與階段劃分，STAIR模式可分為七個部分：治療準備與一般心理教育，情緒情感調節，人際技能訓練，綜合輔助技能訓練，自尊重建，故事描述訓練和治療結束。 〔11〕

（1）治療準備與一般心理教育

治療準備的主要目標是讓兒童建立起對治療師的信任，確信自己的認知暴露和情緒表達是安全的。治療師還需對兒童的發展水平進行評估，并了解兒童希望在治療結束后達到怎樣的具體目標。所謂一般的心理教育，即幫助兒童了解人的認知、情緒和行為三者之間的區別與聯系。首先引導兒童認識情緒的變化與相應的生理反應。治療師可以詢問兒童什么事情讓他們感到高興，什么事情使他們感到傷心，在高興和傷心時身體會有什么不一樣的反應，然后讓兒童通過寫故事、辨認圖畫和討論個人經歷等方式，了解情緒與事件本身的區別與聯系。其次，引導兒童認識到人的認知是在各種因素的共同作用下產生和變化的，讓兒童學會區別認知與情緒。最后，讓兒童認識到人的認知影響情緒，情緒影響行為反應，而自我又可以調節認知。在這個階段，治療師還要幫助兒童認識自己在創傷后出現的各種情緒、認知和行為反應背后的原因，以理解自己的情緒反應。在兒童充分理解三者之間的關系后，治療進入下一階段。

（2）情緒情感調節訓練

幫助兒童認識和區分“積極情緒”與“消極情緒”是這一階段的一個重要目標。告訴兒童積極情緒是那些讓他感到高興的情緒，而消極情緒是那些令人感到痛苦的情緒，是有害的，可能引發許多負面的行為反應。不同年齡階段的兒童對客觀事件的情緒反應及自我辨認能力都不同，所以治療師在這一階段的指導方式應根據兒童的年齡和發展水平而有所調整。另外，治療師還需修正兒童的錯誤認知，如“我是一個壞孩子，我失去父母是罪有應得”“所有的成人都是惡毒的，都會加害于我”，讓兒童認識到錯誤認知往往是自我無法控制的，而且會帶給自己無盡的痛苦。治療師將運用各種方法幫助兒童重新認識“真實的世界”，用“經驗”幫助兒童認識到自己可以用積極的方式重新認識自己和世界。堅持不懈的指導最終會使兒童改變錯誤的認知，重新建立自信，體驗更多的積極情緒。

（3）人際技能訓練

該階段的目標是幫助兒童重建合適的、積極的和自我保護的社會交往方式。對于伴有人際交往障礙的兒童，角色扮演法可以幫助他們有效應對真實生活情境，建立社交自信。例如，治療師可以模擬這樣一個場景：一名兒童正走在教室走廊上，迎面走來另一名兒童，說著攻擊性話語。治療師可以讓兒童分析，在這樣一個場景中，對方的攻擊性話語是否針對自己，自己該如何作出正確反應。角色扮演應該在一個安全的環境里進行，治療師要時刻關注兒童的進步，并對其扮演作出適當反饋。此外，治療師還需安排足夠多的“積極事件”，使兒童產生積極情緒，從而更好地控制與創傷體驗有關的那些消極情緒。

（4）綜合輔助技能訓練

這一階段的訓練目標是幫助每個兒童根據個別需要來發展相關的技能，如調節情緒的認知策略、社交策略和動作策略等，以幫助兒童更好地調節自身情緒。一般來說，當兒童感到緊張、焦慮時，可采用認知策略，如告訴自己“我知道焦慮情緒是可以過去的”，也可采用社交策略，如遠離焦慮情境，轉而與自己熟悉的朋友對話，還可采用動作策略，如深呼吸、放松肌肉等。放松訓練可以幫助兒童更好地應對突發事件，也可以很好地幫助沉浸于創傷記憶中的兒童。

（5）自尊重建

經歷過創傷體驗的兒童往往持自我否定態度，他們會認為“不幸的事發生在我的身上是因為我是一個壞孩子”“我是失敗的”“我很丑，我很令人討厭”。這些認知和創傷事件有關，也與他們所經歷的其他事件以及自我能力有關。所以在訓練過程中，治療師應當給兒童提供盡可能多的成功體驗，使其產生積極的自我評價。在兒童的自我效能感重建中治療師和兒童一起制作一份自我描述清單，挖掘和記錄兒童所獲得的成功以及尚未發掘的天賦等，以重建兒童的自尊和自信。

（6）故事描述訓練（NST）

NST的預期目標是兒童錯誤認知的改變和與創傷體驗相關的心理、生理癥狀的減弱或消失。NST要求兒童以敘述的形式展現創傷經歷，給兒童破碎的情緒和混亂的認知提供一個整理的機會，使得兒童重新接納自我。如把兒童先前認為的“我沒能把我的弟弟救出來，我很無能、很脆弱”轉變為“我才五歲，我已經盡最大的努力了”。

NST需要在兒童感到安全的環境里多次進行。在治療過程中，不管兒童的情緒、認知、行為表現怎樣，治療師應始終給予支持。剛開始時，治療師應注意讓兒童保持冷靜，不要追求暴露創傷經歷的時間和精度，但是他可以就某一方面的細節加以適當追問，每一次的暴露都要尋求某一方面認知的更新和進步，從而逐步完成對整個經歷的認知更新。治療師可以利用各種輔助手段幫助兒童重建認知，如讓兒童對發生的事件進行書面描寫、木偶扮演等，還可以詢問兒童當時看到了什么、聽到了什么以及他的感受，這可以推進兒童的敘述進程。為了更好地了解兒童的情緒反應，治療師可利用情緒氣壓計（Emotional Barometers）監測兒童的悲痛情緒，進而調整提問的內容和方式。對兒童的創傷暴露治療應十分謹慎，必須由專業治療師進行，非專業人員不宜輕易嘗試。

NST過程中最重要的一點是幫助兒童區分恐懼的過去與安全的現在，讓他們在講述的過程中認識到恐怖的事件已經過去，從而慢慢減少對創傷經歷的恐懼，重建對現在和未來的信心。多次的創傷暴露和認知重建可使兒童在認知和情緒上都獲得更合理的解釋方式。伴隨著情緒反應激烈程度的下降，兒童逐漸學會容忍引發自己創傷回憶的刺激性線索，不再反應過激。

（7）治療結束

STAIR的結束階段需要強調父母或養育者介入治療過程，制定養育者與兒童之間的互動指導原則，以幫助兒童在治療結束之后仍然得到有效的支持。在這一階段，兒童往往會因治療即將結束而感到不安，治療師應幫助兒童意識到治療的結束是必然的，強調兒童在治療過程中所取得的進步，鼓勵兒童將習得的新技能運用于實際生活。治療師還可以向兒童提供其他可利用的資源，以減輕兒童的不安。

參考文獻：

〔1〕安芹，賈曉明.危機事件后心理干預模式的探索：非典后大學生小組心理干預研究報告〔J〕.中國健康心理學雜志，2005，13 (1)：51-53.

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〔11〕RAUL R SILVA，MARYLENE CLOITRE，et al.Early intervention with traumatized children〔J〕.Psychiatric Quarterly，2003，74(4):334-343.

An Overview of Principles and Methods of

Children’s Post-Traumatic Stress Disorder Intervention

Xia Zhuyun，Xu Yuan

(College ofPreschool and Special Education， East China Normal University， Shanghai， 200062)

【Abstract】Children who suffer Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD) after experiencing disaster should be given special care. Intervention of PTSD should follow the principle of normality， collaboration and personalization. Among a few of the intervention methods， Cognitive Behavioral Treatment (CBT) has been widely recognized and applied. This paper focuses on The Skills Training in Affect and Interpersonal Regulation (STAIR) which is based on CBT.

【Keywords】children; PTSD; CBT; STAIR