藥品零差率，幾家歡樂幾家愁

楊中旭　劉　震

藥品零差率在北京實行一年后的事實表明，最大的贏家，并不是意料中的老百姓

“實行藥品零差率之后，社區普藥降價了31.3%，而不是此前媒體所報道的36%”。在藥品零差率試點啟動一整年之后，北京市朝陽區東風社區衛生服務中心主任高運生告訴《中國新聞周刊》。

2006年12月25日，北京市政府宣布，將在2007年實行兩大民心工程：公交系統IC卡與普通藥品零差率(包括青霉素在內的普通藥品價格低廉，特效藥由于專利保護價格昂貴)。

后者對北京市衛生局劃定的324種普藥實行“定點生產、集中采購、統一配送、優先使用”。由于政府大批量直接采購，將這批普藥價格壓低了21%之多；同時，藥品批發價與零售價之間15%的差價被取消(是為零差率)，一些媒體將其簡單計算為普藥價格下降36%，民眾看病貴的問題得到緩解。

為方便計算，高運生假定某種普藥的批發價為100元。在零差率實行之前，該藥零售價為115元(100+100×15%)；集中采購之后，普藥價格為79元(100-100×21%)。一些媒體計算的失誤在于選擇錯了分母，36元除以100元當然會得出普藥降價36%的結論。問題是，分母應該選擇為普藥零售價的115元，這樣，36元除以115元之后，得出的數字就是31.3%。

誰贏誰輸？

1月21日上午，《中國新聞周刊》記者在東風社區衛生服務中心會議室甫一落座，事先得知本刊采訪意圖的高運生就舉著手中的統計結果說:藥品零差率之后，受益最大的是醫保機構和公費醫療機構。

在詳細計算不同群體的利益分配之前，高運生先給記者上了一分鐘的基礎課:2005年全市醫療機構醫藥費收入430億，其中藥費150億。

總收入中，395億來自本市患者，其中基本醫療保險支付了140億，考慮到個人擔負20%(140×20%=35億)，基本醫療保險和參保個人共支出175億，占本市醫藥費支出的44.3%；公費醫療支出106億，按個人負擔15%計算，公費醫療和個人共支付124.71億，占本市醫藥費支出的31.6%。另外3個支付群體則為自費人群、新型農村合作醫療人群、商業保險人群。

從上述統計中即可看出，由于醫保人群和公費醫療人群的支付比重合計達到全市醫藥費的四分之三，在其他機制未有動搖的背景下，醫保機構和公費醫療機構受益最多已成事實。

盡管2007年全市普藥零差率銷售額尚未統計完畢，但根據以往數據，高運生估計，2007年藥品零差率銷售額為6.18億，如果加上15%的差率，原零售價應為9億。

這樣，在整個2007年，北京市因為實行零差率之后的讓利即為9-6.18=2.82億元。

根據之前的統計，2.82億元的讓利，醫保(含個人)享受到2.82×44.3%=1.25億。其中，個人享受了0.25億元(1.25×20%)，醫保機構享受了1億元(1.25×80%)。

同理，公費醫療(含個人)享受到總計8911萬元的讓利，其中個人享受到1337萬元，公療機構享受到7574萬元。

“本來醫保結余率就非常高，產生了窮人補貼富人的問題，這樣一來，醫保結余率就更高了。”高運生說。

具體到個人，高運生通過對一位61歲退休醫保患者的追蹤，算清了一筆細賬。

由于患有需要長期服藥的高血壓和心臟病，這位患者去年一年在東風社區衛生服務中心支付了7059元的零差率藥品藥費，醫保報銷了6000元，患者負擔了1058元。

如果在往年，這筆費用將是9135元，醫保可以報銷7765元，患者負擔1370元。

事實明擺著，零差率后，患者的確少支付了311元，但醫保機構受益更大，少支付了1764元。

高運生做了一個假設，如果這位老人是公費醫療患者，他的個人負擔固然有所減輕，但由于報銷比例問題，其個人負擔減輕的比例反而不如醫保患者。相同條件下，公費患者將少支付207元，而公費醫療機構的獲利達1870元。

“綜合上述統計可知，醫保和公療患者只享受了15%～20%的讓利，其余讓利都流進了醫保和公療機構的口袋。”高運生告訴《中國新聞周刊》。

贏家之外，是高運生口中的利益受損者。

這包括兩塊：收入減少者和支出增大者；藥品生產企業(廠家)、藥品經營企業(商家)、社區衛生服務機構(社區醫院)、社區以外的醫療機構(醫院)、零售藥店和政府都在其中。

對于廠家而言，由于藥品集中采購降價21%，其收入減少了1.64億元(原零售總收入9億除以115%再乘以21%)。

對于商家而言，由于統一配送減少了各級代理商的中間環節，定點的統一配送商工作量增加，支出加大，毛利率較零差率之前下降了20%左右。

再看社區醫院，首先是降低的21%那部分利潤消失，約為2465萬元；藥品的利潤政府補貼15%，較之以往的加價利潤減少了5%左右，約為3090萬元。兩項合計，社區醫院利潤減少了5555萬元。

同時，大、中醫院和社會上的藥房也在承擔損失。北京市朝陽區第二醫院院長王洪斌在接受《中國新聞周刊》采訪時指出，由于社區實行藥品零差率銷售，不少大、中醫院患者在醫院只開處方，回社區取藥，造成醫院藥品收入減少；同理，社會上的藥房銷售也受到沖擊。

如果說上述受損方并不情愿，出臺這項政策的政府則是心甘情愿。政府的受損分為兩部分，一是收入減少，即廠家降低的21%部分稅收無法收取。

藥企稅收一般為10%～16%，按中間值計算，政府的這部分損失為1.64億×13%=2137萬元。其次則是政府支出增加，增加了給社區醫院的15%補貼，即6.18×15%=9270萬元。兩項之和為1.14億元。

由此可知，廠家損失最大，政府次之，社區醫院的損失亦很明顯。從結果論，政府的做法似可稱之為“事半功倍”，因為政府用1.14億元的損失，換來了總計2.82億元的讓利。

贏家能否放血？

既然最大的贏家是醫保機構和公費醫療機構，這兩塊對應人群的受益度只有15%～20%，高運生在參加北京市政府一次關于藥品零差率的調研會議上提出：政府降低了廠家的價格，政府稅收減少，支出增加，換回來的這部分讓利應該全部交給老百姓，讓老百姓百分百地享受到。

他建議，將社區常用藥品(零差率銷售藥品)納入全額報銷范疇，并對醫保、公療、農合、商保因此增加的支出由政府予以補貼。

在接受《中國新聞周刊》采訪時，這位社區醫院院長表示：只有讓老百姓真正得到實惠，才能激勵老百姓到社區就診的積極性，從而形成“小病在社區、大病到醫院、康復回社區”的衛生服務格局。

據《中國新聞周刊》了解，2007年12月25日，北京市副市長丁向陽專門就這一問題表明了態度：建議醫保增加這方面的支出。