難以實現的基本用藥定制

周麗娜

除了定點生產重新包裝外，接下來的環節與以前沒有多大改變，進而也難以達到預設的改革效果

“國家提出基本藥品定點生產，這個思路和方向都比較好。但到底怎么搞并不是很清晰，怎么實施是目前的一個難點。”華北制藥集團有限責任公司董事長常幸對《中國新聞周刊》說。

2007年11月16日上午，國家食品藥品監督管理局公布了首批確定的十家城市社區和農村基本用藥定點生產企業，涉及18個品種，華北制藥股份有限公司生產的青霉素鈉、頭孢唑林注射劑，以及華北制藥集團制劑有限公司生產的阿莫西林膠囊列在其中。

按照國務院有關部門的要求，這些貼上藍色統一標識、最小零售包裝盒上印有發改委規定的最高零售價的藥品，將通過簡化包裝、減少流通環節、統一配送等方式不斷降低成本，直接入圍候選品種進入醫療機構采購。

眼下正值流感高發時期，記者看到大箱大箱的阿莫西林膠囊正在從華北制藥集團制劑有限公司的倉庫里拖出來往外送。但是除了定點生產重新包裝外，接下來的環節卻與以前沒有多大改變——“定點生產、集中采購、統一配送、優先使用”，事實表明，在后三項的實施上，并沒有配套的政策跟進，進而也難以達到預設的改革效果。

定點生產藥品出爐記

2006年6月23日，國家藥監局公布了第一批27種定點生產的城市社區、農村基本用藥目錄，并通知相關藥品生產企業可以根據目錄、定點生產企業條件要求，向國家藥監局提出定點生產的申請。

華北制藥集團有限責任公司戰略營銷部開始組織旗下的眾多公司提供申請材料,經河北省藥監局簽字后，送達國家藥監局。

2007年2月9日，國家藥監局公布了第一批城市社區、農村基本用藥定點生產企業名單，除了華北制藥股份有限公司、華北制藥集團制劑有限公司之外，還有常州制藥廠有限公司、西南藥業股份有限公司、成都第一制藥有限公司、北京雙鶴藥業股份有限公司、青海制藥廠有限公司、天津中新藥業集團股份有限公司達仁堂制藥廠、大連美羅中藥廠有限公司、山東方健制藥有限公司共十家企業入選。

當年7月16日，國家發改委成本調查中心五人工作組到華藥，就制造成本、費用分攤等內容進行了調查。與此同時，另外八個工作組也到入選的其他八家定點企業進行調查。最后，出具一份意見供國家發改委定價參考。2007年10月31日，國家發改委公布了第一批城市社區和農村基本用藥定點生產企業生產的處方藥品最高零售價格，并規定自2007年11月15日起執行。

但是統一規定的最高零售價并不能適應市場變化。比如阿莫西林，其價格既受到上游工業鹽價格變化的影響，也被下游制劑直接控制。2006年7月20日，阿莫西林原料190元/公斤。但2007年價格上漲很快，自3月份到9月份，價格在300～500元/公斤間遞增。9月份雖然有所回落，仍保持在350～400元/公斤，11月底深圳報出的價格為300元/公斤，比一年前220元/公斤的平均價格高出很多。

華北制藥集團有限責任公司戰略營銷部主任劉新彥告訴《中國新聞周刊》記者，當時大量生產阿莫西林的廠家倒閉，全靠華藥也生產阿莫西林原料藥，集團算總賬，才不至于虧損。“要想藥品價格不變，除非原料價格也不變，藥品定點生產還不夠，原料也應該定點生產。”劉新彥說。他也私下暗自琢磨，華藥被選為定點企業，藥監局是不是也考慮到華藥自己能夠生產原料，從而能抵御市場調控的價格波動。

此外，為了簡化包裝，原來十支裝的頭孢唑林改成一千支裝，青霉素鈉本來就有一千支裝，不做改變，而把阿莫西林的容量放大。“這些都是普藥，本來利潤就低，在原料、包裝成本上可壓縮的空間很少。”劉新彥說。

集中采購范圍太小

“去年10月，我們正在開聯歡會，領導帶了一個好消息：華藥成為定點企業，當時大家都非常振奮，覺得我們這個大廠又有新的生機了。”華北制藥集團有限責任公司新聞中心外宣部智衛真告訴記者。

但實際上情況并沒有這么樂觀。對于青霉素年產量10億支左右、阿莫西林大概10億粒、頭孢約1億支的華藥來說，定點之后，還有很長的路要走。

董事長常幸說：“最重要的是‘集中采購、統一配送、優先使用，只有量上去了，發揮規模效應，才能提高利潤。”

但他感覺現在的制度至少有兩個問題：一是文件下發后有的地方政府并沒有執行集中采購，繼續以投招標的方式采購藥品；二是基本用藥定點生產制度和現有制度還有諸多銜接問題尚未解決。他分析說，我們國家在城市社區和農村用藥集中采購的面并不是很大，只有北京等個別經濟實力較強，財政對醫院有補助的地方才展開了這項工作。醫改方案尚未最終確定，許多政府持觀望態度，依然按照投招標的老路子采購藥品。定點藥品無法如同制度設計一般，直接進入這些地方。“整套醫改方案都沒有出來，根本性問題沒有得到改觀，僅靠定點生產是無法解決問題的。”

“現在是十家企業一起往前拱。”劉新彥說，十家定點生產企業面臨著同樣的具體政策空白，自然走到了一起，從入選企業名單公布至今，他們坐在一起開了不下五次會。先從企業所在地開始，十家企業一起做市場宣傳，分享在當地積累起來的資源。與地方政府溝通，講解定點生產的政策，希望不再經過投招標，直接進入采購環節。但如果協商不成，企業仍舊按原來的渠道進行銷售。

去年11月28日，“全國首批城市社區、農村基本用藥定點生產企業產品上市推介會”在石家莊市華北大廈召開。接下來的12月5日，第58屆全國藥交會舉辦的前一天，十家企業又在昆明聯合召開“全國首批城市社區、農村基本用藥定點生產產品工商推介會”，正式向社會公布了“城市社區、農村基本用藥定點配送條件”。

但據常幸透露，目前因入選定點生產企業，通過集中采購進入新的地方市場的，十家中一家也沒有。

統一配送難減成本

基本用藥定點生產制度設計最大的亮點在于統一配送，從藥廠直接送到農村、社區醫院，省卻了很多加價的中間環節。

據醫藥批發商劉先生說，以批發價為基準，藥廠給代理商，西藥最低的有一折，大部分中成藥是二到三折。代理商很可能不止一級，經過層層代理，配送公司大概按照批發價的7.5折拿到藥品，再賣給醫院和藥店。即使批發價和零售價都固定的情況下，作為商業機密的實際出廠價仍有浮動的空間。但這些城市社區、農村基本用藥都是普藥，利潤空間非常小，一車皮也只能掙幾千塊錢，即便通過層層轉嫁，加價幅度也不高。

2006年9月，經過公開招標，河北科威藥業有限公司成為石家莊市唯一的社區衛生服務站指定醫藥配送商，現在順理成章地成為首批城市社區和農村基本用藥的石家莊唯一渠道供應商。據副總經理馮書妙說，去年12月，他們銷售華藥定點生產的三種藥品共計30萬元，約占藥品總銷售額的5%左右。按照國家規定，他們的配送費用是五個點。

銷量有增加，但幅度不大。關鍵在于科威采用產品采購電子商務平臺，社區醫院參考藥品目錄，在網上直接下訂單，但不一定選擇定點生產企業的藥品。

為了增加銷量，華北制藥制劑公司和科威公司到石家莊市197家社區衛生服務中心進行定點政策宣傳，只要社區衛生服務中心一次性購進華藥300元的定點生產藥品，就送一塊價值300元、印有“選擇定點，擁有健康”字樣的電腦數碼萬年歷掛在中心大廳里。通過這樣的促銷手段，一個星期就銷售完了一個月的貨。

在轄區面積大得多的北京，一級配送則似乎難以全面覆蓋。去年年初，北京醫藥股份有限公司和嘉事堂藥業股份有限公司拿下藥品統一配送資格。根據《北京市社區衛生服務藥品政府集中采購成交品種目錄》，向北京市2600多家社區衛生服務機構統一配送藥品。通過各區政府對11項標準打分，現場投票，前者獲得15個區配送資格，后者配送其余3個區縣。

北京醫藥股份有限公司的一位負責人向《中國新聞周刊》透露，因為北京區域太大，除了公司倉庫所在的宣武區，其他14個區縣都從現有的批發商中選擇了一家，設立二級配送倉庫。醫藥股份接到各個采購服務中心的電子訂單，發送到物流配送中心，然后轉發到設立的二級配送接收系統中，信息系統根據藥品的名稱、規格等信息進行編碼，二級配送公司將藥品送到社區醫院。

據業內人士透露，目前，北京醫藥股份有限公司的配送費用是8個點，分給二級配送商的配送費用一般不到4個點。

優先使用遙遙無期

石家莊市槐中路社區衛生服務中心站長王金鳳告訴《中國新聞周刊》記者，去年12月，他們這里開出阿莫西林膠囊176盒，青霉素496支，頭孢唑啉500多支。華藥生產的青霉素是8毛錢一針，阿莫西林膠囊3.7元一盒，頭孢唑啉2元一針，都不高于最高零售價。但他們進貨的這三種藥品并非全都是華藥生產，阿莫西林膠囊也有石藥集團生產的。

社區醫院也有自己的難處。18萬的房租，一萬到兩萬五的員工工資，再加上一次性的醫療器械和其他消耗，該中心一年三十多萬的開支是王金鳳肩上的沉重負擔。她告訴記者，沒有政府的財政補貼，2005年和2006年，他們都是賠本運營。2007年后半年，省市兩級醫保都在這個中心開通后，就診人數增多，才算持平。

“在以藥養醫的格局下，‘優先使用只是國家的指導性說法，并沒有實際的動力機制，很難做到。”常幸說，與一般商品價格低銷量大不同，以藥養醫格局下的加價機制是逆調節機制，藥品加價的空間越小，市場占有率越小，促使藥價往高走。

廉價藥在醫院并不是醫生的首選。智衛真告訴記者，去年她兒子得了闌尾炎，送到白求恩國際和平醫院，她晚去了幾分鐘，醫生就開了頭孢。在藥廠工作的智衛真知道，打青霉素就足夠了，就要求醫生改成青霉素，但醫生告知她，打青霉素？要院長簽字。

八毛錢的青霉素和二十塊錢的頭孢，即使給醫生的提成相同，絕對值也相去甚遠。醫生當然愿意開頭孢。青霉素這樣的廉價藥只能逐漸退出市場。

國家經貿委醫藥司原司長、中國醫藥企業管理協會常務副會長于明德在《醫藥商業評論》上指出，按照國家規定，醫院只能在藥品進價的基礎上順加15%。但國家發改委數據顯示，由于缺乏有效監管，全國醫院藥品實際加成率已經達到41%。根據醫院統計數據測算，醫院通過藥價加成，每年獲得的藥品經銷差價高達500多億元。

此外，醫藥企業付給醫院的“公關費”和醫生的“回扣”高達數百億元，醫院長期拖欠占用的藥品回款資金平均也在千億左右。制藥行業每年有將近2000億資金留在醫院手中，而前年全國醫藥行業銷售總額還不到5000億元，全行業利潤僅有397億。

常幸認為，民眾對醫藥價格的高度敏感并非中國藥價實際高。與國外藥價相比，中國藥價是偏低的，而且多年來持續降價。之所以覺得高，是因為政府缺位，財政性投入不夠，醫療保障沒有建立起來，藥品和醫療費用支出占個人收入的比例過高。不解決這些問題，只是一味打價格戰，很多企業已經被迫犧牲了藥品質量和安全，出現“齊二藥”“欣弗”等惡性事件。