糖尿病治療的前移與后延

隨著長(zhǎng)期大量臨床實(shí)踐資料的積累和證明，發(fā)現(xiàn)有些觀點(diǎn)和方法以往認(rèn)為是正確的，現(xiàn)在看來與臨床結(jié)果并不一致，需要做出新的認(rèn)識(shí)，提出新的改進(jìn)方法。

一、糖尿病治療的前移

防治對(duì)象需要前移到糖耐量正常人群

以往對(duì)糖尿病的防治重點(diǎn)放在已經(jīng)檢查出空腹血糖受損和餐后糖耐量減低的人群，以進(jìn)行行為干預(yù)或藥物治療。實(shí)踐證明，一旦進(jìn)入糖耐量受損階段再治療已經(jīng)為時(shí)過晚了。美國(guó)曾對(duì)糖耐量減低人群進(jìn)行生活干預(yù)，每天運(yùn)動(dòng)30分鐘，使體重下降7％，使糖尿病危險(xiǎn)性事件才下降了58％。還有1/3的患者不可避免地要發(fā)展為糖尿病。因而，專家建議，把預(yù)防對(duì)象再向前移到糖耐量正常的人群。

防治對(duì)象從成人前移到青年和兒童

2型糖尿病的發(fā)病年齡正趨于年輕化。美國(guó)12～19歲青少年糖尿病發(fā)病率，20世紀(jì)80年代比60年代增加了6倍，2000年報(bào)告青少年2型糖尿病患病率已占糖尿病的1/3。日本兒童糖尿病以發(fā)病率以平均每10年翻一番的速度增長(zhǎng)。德國(guó)12～18歲的孩子2型糖尿病患病率達(dá)1%。我國(guó)2萬人的調(diào)查結(jié)果是0.5%。美國(guó)科學(xué)家預(yù)言，若不采取積極措施，2000年以后出生的人，將有1/3在其后的一生中會(huì)發(fā)生糖尿病。太平洋島國(guó)瑙魯，肥胖和糖尿病發(fā)病率居世界第一，約50%的人患有糖尿病，其中一半是兒童。平均壽命55歲。因此對(duì)兒童2型糖尿病的防治已成為重要課題。肥胖是兒童2型糖尿病的土壤。因而減少肥胖是預(yù)防兒童2型糖尿病的根本。由此看出，糖尿病正在向兒童、青少年蔓延。必須引起全社會(huì)和家長(zhǎng)的高度重視。1型糖尿病患者中約有5%～10%可能由感冒或病毒感染引起。兒童患感冒、拉肚子后容易誘發(fā)1型糖尿病。同時(shí)發(fā)現(xiàn)約有50％的1型糖尿病患者在發(fā)病前有過呼吸道感染、腹瀉等病史。糖尿病多在感冒、腹瀉后2～4周左右發(fā)病。因而，家長(zhǎng)要提高防范意識(shí)，對(duì)患感冒或腹瀉兒童病愈后要觀察1個(gè)月，每周測(cè)血糖1次，如要有變化盡早就醫(yī)。此外，１歲左右的嬰幼兒，過早地喂牛奶、淀粉類食物也可能導(dǎo)致1型糖尿病發(fā)生。應(yīng)該給孩子少吃高糖類食物。

防治對(duì)象從有家族病史人群前移到無家族病史人群

我國(guó)1988～1996年對(duì)15歲以下的1型糖尿病病例進(jìn)行了回顧性的登記。調(diào)查人數(shù)900余萬，發(fā)現(xiàn)1型糖尿患者883例。發(fā)病情況每10萬人每年發(fā)病0.59人。國(guó)外調(diào)查2型糖尿病，有家族史者25%～50%。我國(guó)調(diào)查有家族史為7%～17%。可見，80%以上的患者沒有家族史，因而，應(yīng)該把糖尿病防治對(duì)象前移至無家族史人群。專家提醒，對(duì)于年齡大于45歲、肥胖、高血壓、高血脂、脂肪肝、分娩巨大嬰兒的婦女都應(yīng)作為重點(diǎn)防治對(duì)象。大量資料證明：肥胖60%，冠心病34%～66%，高血壓40%～50%患有糖尿病。盡管他們沒有糖尿病家族史，糖耐量是正常的，也應(yīng)該對(duì)他們進(jìn)行糖尿病知識(shí)教育，定期空腹和餐后2小時(shí)血糖檢查，進(jìn)行正規(guī)有效的減肥、降壓、降脂治療，每年檢測(cè)空腹和餐后血糖2小時(shí)各一次。

糖耐量減低的藥物治療需要前移

以往認(rèn)為生活干預(yù)可以作為一種單獨(dú)的治療手段，治療早期糖尿病和糖耐量減低。實(shí)踐證明，大多數(shù)患者只用生活干預(yù)是不能把血糖控制在理想目標(biāo)的。而且還耽誤了寶貴的治療時(shí)間。因而提出，在生活干預(yù)的配合下，早用藥、早聯(lián)合、早用胰島素的三早策略。美國(guó)研究顯示，2型糖尿病發(fā)病有兩個(gè)階段，第一階段：從糖耐量正常演變?yōu)樘悄土繙p低，在此階段胰島素抵抗起主要作用。第二階段：從糖耐量減低惡化為糖尿病，在此階段胰島素抵抗和胰島素分泌功能損害都起重要作用。所以胰島素抵抗是2型糖尿病發(fā)病初期的基本因素。所以，早期治療首選不會(huì)導(dǎo)致低血糖的抗糖藥為主，如二甲雙胍、噻唑烷二酮類藥、α-葡萄糖苷酶抑制劑，以后再聯(lián)合使用降糖藥，如磺脲類、格列奈類和胰島素。

胰島素治療適應(yīng)證需要前移

隨著對(duì)于2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的深入研究，人們逐漸認(rèn)識(shí)到：以往那種把胰島素視為口服降糖藥完全失效后的最終手段是消極的、不可取的。研究發(fā)現(xiàn)：糖化血紅蛋白越高空腹血糖在其中所占的比重也就越大，因此，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)提出先控制空腹血糖，然后再控制餐后血糖的治療策略。建議，在口服藥失效后，糖化血紅蛋白＞7％或者空腹血糖＞10mmol/L，無論有否并發(fā)癥，均應(yīng)早用胰島素。但是，早用不等于全用，總體說來需要使用胰島素的人還是少數(shù)。對(duì)于那些初期發(fā)病者，如果使用飲食、運(yùn)動(dòng)或藥物治療，各時(shí)段血糖皆能達(dá)標(biāo)，糖化血紅蛋白＜6.5％者，以及那些特別肥胖、高胰島素血癥和嚴(yán)重胰島素抵抗患者，還是要先行減肥、用胰島素增敏藥，暫時(shí)不用胰島素治療。西方國(guó)家2型糖尿病胰島素使用率已達(dá)到50％，而我國(guó)還不到10％。

降脂治療適應(yīng)證需要前移

英國(guó)對(duì)2835例膽固醇不高的2型糖尿患者，分為兩組，甲組服用阿伐他汀10毫克1次/日，乙組服用安慰劑，觀察兩年。結(jié)果，甲組比乙組心血管風(fēng)險(xiǎn)事件下降37％，腦卒中下降48％。由此可見，糖尿病治療只降血糖是不夠的，還需調(diào)脂、降壓。因?yàn)樘悄虿∈谴x病，不可避免地會(huì)伴有血脂、血壓的增高，暫時(shí)的膽固醇不高也可能是一種假象。因而，對(duì)于糖尿病患者，即使膽固醇不高也應(yīng)早用調(diào)脂治療，以保護(hù)心腦血管，使其少受損害。

降壓治療標(biāo)準(zhǔn)需要前移

以往血壓大于140/90mmHg才需要治療。50多年前，國(guó)外的保險(xiǎn)公司，就對(duì)35歲以上男子連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓20年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血壓120/80mmHg的死亡率為1的話，血壓在140/90mmHg的死亡率上升為2.1；血壓在160/95mmHg的死亡率則為2.5。美國(guó)研究發(fā)現(xiàn)，血壓在115/75mmHg時(shí)，血液對(duì)血管的沖擊損傷開始增加，血壓130/85mmHg比115/75mmHg的人死亡率將高出1倍，因此，把血壓120～139/80～90mmHg定位高血壓前期，我國(guó)則定為正常高值。并提出降壓治療標(biāo)準(zhǔn)要前移，血壓在130/85mmHg時(shí)就需要治療的建議。

白內(nèi)障手術(shù)時(shí)間需要前移

實(shí)踐證明，白內(nèi)障藥物治療是無效的，唯一辦法是手術(shù)復(fù)明。過去認(rèn)為只要有生活視力就不需手術(shù)。現(xiàn)在提倡手術(shù)時(shí)間應(yīng)適當(dāng)提前，理由是：①白內(nèi)障成熟后不及時(shí)手術(shù)，由于晶體膨脹，前房變淺，容易引起青光眼、葡萄膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，到這時(shí)再手術(shù)，效果較差。甚至失去手術(shù)復(fù)明機(jī)會(huì)；②糖尿病白內(nèi)障往往合并視網(wǎng)膜病變，早做手術(shù)后提高視力，可以盡早發(fā)現(xiàn)眼底病變，進(jìn)行激光治療；③白內(nèi)障往往是雙眼發(fā)病，一眼失明后，就應(yīng)該早做手術(shù)，不要等雙眼失明后再手術(shù)，那樣會(huì)影響生活質(zhì)量。

二、糖尿病治療的后延

把糖尿病及并發(fā)癥的治療后延到康復(fù)治療

康復(fù)醫(yī)學(xué)包括康復(fù)預(yù)防、康復(fù)評(píng)定和康復(fù)治療。糖尿病是導(dǎo)致肢體、視力、聽力、生活能力和腦力障礙的重要原因之一。在臨床治療階段就應(yīng)該進(jìn)行吃飯、穿衣、洗浴、整容、大小便等生活訓(xùn)練；步行、輪椅操作、床上移動(dòng)、上下樓梯等移動(dòng)訓(xùn)練；文化、娛樂、游戲活動(dòng)等智力等訓(xùn)練。這些訓(xùn)練方法住院期間有醫(yī)生和護(hù)士指導(dǎo)，出院后要教給家屬進(jìn)行。

把對(duì)本人的防治后延到對(duì)子孫后代的防治

正常人患糖尿病的幾率為1％~5％，但糖尿病患者子女的患病幾率則為7％~17％，由此可見糖尿病確實(shí)存在著一定的遺傳因素。但是隨著生活水平提高，活動(dòng)量的減少，食物攝入過多導(dǎo)致肥胖，這才是導(dǎo)致糖尿病發(fā)病率越來越高的主要原因。因而，我們不僅治療患者，還需要對(duì)其子女進(jìn)行糖尿病教育，囑其子女每年檢查空腹和餐后血糖1～2次，克服不良生活習(xí)慣，適量運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒，控制飲食，預(yù)防肥胖，以減少糖尿病的發(fā)生。