我注射胰島素可以改為口服藥治療嗎？等

答疑專家

山東省濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心主任 王建華

專家門(mén)診：周一、三、四上午

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問(wèn)題一：我注射胰島素可以改為口服藥治療嗎？

我是一位體形偏瘦的2型糖尿病患者，因磺脲類藥物失效轉(zhuǎn)而接受胰島素治療已達(dá)半年，目前體重較前有所增加，血糖控制也比較滿意。請(qǐng)問(wèn)：我這種情況能否重新恢復(fù)口服降糖藥治療，如果可以，時(shí)機(jī)如何把握？

專家：

目前認(rèn)為，早期應(yīng)用胰島素不僅有助于控制血糖，而且可以保護(hù)和改善患者胰島β細(xì)胞的功能，因此，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界對(duì)應(yīng)用胰島素的態(tài)度日趨積極。2型糖尿病患者如果經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的飲食控制、體育鍛煉以及足量的口服降糖藥治療仍不能將空腹血糖降至7.8mmol/L以下，就可以考慮使用胰島素，特別是胰島β細(xì)胞功能不足的消瘦患者。因此，你及時(shí)換用胰島素治療是正確的，當(dāng)然效果也十分明顯。至于像你這種曾對(duì)磺脲類藥物失效的患者是否可以重新恢復(fù)口服降糖藥治療，主要取決于你目前胰島功能的恢復(fù)狀況，具體指征是：①全天胰島素的用量少于28～30單位；②空腹C肽水平>0.4nmol/L，標(biāo)準(zhǔn)糖負(fù)荷后C肽>0.8nmol/L；③應(yīng)激情況解除，病情平穩(wěn)，血糖控制良好；④無(wú)明顯肝腎功能不全。只有滿足上述條件后，方可考慮停用胰島素，改用口服降糖藥治療。否則，還是應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持胰島素治療。

問(wèn)題二：肥胖糖尿病患者如何選擇藥物？

半年前，我被確診為2型糖尿病，一直服用達(dá)美康，但血糖控制并不理想。我原來(lái)就偏胖，現(xiàn)在更胖了，身高160厘米，體重80公斤。聽(tīng)說(shuō)高血糖、肥胖容易引起慢性并發(fā)癥，我很擔(dān)心。請(qǐng)問(wèn)肥胖糖尿病患者如何選擇藥物？

專家：

你的身高為1.60米，體重為80千克，體重指數(shù)（BMI）=80/(1.60)2=31（千克/米2），已達(dá)到肥胖標(biāo)準(zhǔn)。磺脲類藥物（如達(dá)美康）不宜作為肥胖糖尿病患者的首選治療藥物，這是因?yàn)榇祟愃幬锟梢源龠M(jìn)胰島素分泌，導(dǎo)致高胰島素血癥，使患者的體重增加，而肥胖可以加重胰島素抵抗，是引發(fā)和加重糖尿病的危險(xiǎn)因素。不僅如此，肥胖還是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓以及心腦血管病的危險(xiǎn)因素。因此，肥胖的糖尿病患者一定要設(shè)法控制體重。針對(duì)你目前的情況，首先要減少高脂肪、高熱量食物的攝入，增加運(yùn)動(dòng)，控制體重，在此基礎(chǔ)上，首選雙胍類藥物，這類藥物可改善胰島素抵抗，有效降低血糖及體重，而不刺激胰島素分泌，不會(huì)導(dǎo)致高胰島素血癥。只有在以上方案效果不佳時(shí)，才考慮加用其他種類降糖藥物（如磺脲類、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類等）或胰島素。

問(wèn)題三：豆制品究竟能不能吃？如何掌握攝入量？

有的書(shū)上說(shuō)，糖尿病患者安排合理膳食，應(yīng)該在食譜中增加大豆及豆制品的比例。可是有的書(shū)又說(shuō)吃豆制品會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)，糖尿病腎病患者不能吃豆制品。請(qǐng)問(wèn)：豆制品究竟能不能吃？如果能吃，如何掌握攝入量？

專家：

糖尿病患者適量攝入富含蛋白質(zhì)的豆類及其制品，可補(bǔ)充因糖原異生而消耗的蛋白質(zhì)，防止負(fù)氮平衡有利于健康。豆類及其制品中含有一種多糖物質(zhì)——豆膠，現(xiàn)代研究證實(shí)它具有促進(jìn)胰島素的分泌及改善組織細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性的作用，可提高葡萄糖的利用率，有利于病情控制。

在北方，用黃豆粉、小麥面、蕎麥面做的雜面窩頭，很受糖尿病患者的歡迎。豆芽、豆腐是人們常食用的菜，同樣適合糖尿病患者。紅豆、黃豆、綠豆、蠶豆、豌豆及其制品，如粉皮、粉條，因其含糖量較高，倘若食用量較大，就要相應(yīng)減少主食量。豆?jié){對(duì)糖尿病患者來(lái)說(shuō)是一種良好的飲料，食用不宜加糖，較適合肥胖、血脂和血壓比較高的人飲用。

現(xiàn)代研究表明：高蛋白飲食可引起腎小球?yàn)V過(guò)膜屏障的損害，引起腎小球高濾過(guò)，促進(jìn)腎小球基質(zhì)的增加，因而能促進(jìn)腎小球硬化作用。因此，對(duì)于有腎臟病變的糖尿病患者則應(yīng)采取低蛋白飲食，少吃豆類及其制品。專家建議：在糖尿病腎病早期尚未出現(xiàn)腎功能不全之前，每天每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重供給蛋白質(zhì)0.8～1.0g即可。已出現(xiàn)腎功能不全時(shí)，蛋白質(zhì)的供給應(yīng)嚴(yán)格地控制在每天每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重0.6g左右，且優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例應(yīng)占50%以上。所謂“優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)”是指蛋白質(zhì)中的必需氨基酸構(gòu)成(種類)或比例(含量)與人體組織蛋白質(zhì)中的氨基酸相似，被人體利用的效率高。過(guò)去認(rèn)為，只有動(dòng)物蛋白（如蛋、乳、肉、魚(yú)等）才屬于優(yōu)質(zhì)蛋白，最新研究發(fā)現(xiàn)，植物性食物當(dāng)中的豆類蛋白也屬于優(yōu)質(zhì)蛋白，從這個(gè)角度上講，大豆及大豆制品也不應(yīng)是腎病患者的飲食禁區(qū)，只是要根據(jù)病情限制攝入量。

問(wèn)題四：糖尿病患者可以洗熱水浴、蒸桑拿嗎？

專家：

采用胰島素治療的糖尿病患者洗熱水浴時(shí)，由于血管擴(kuò)張，血流加快，可以加速注射胰島素的吸收，促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用，從而引起低血糖。此外糖尿病可并發(fā)自主神經(jīng)病變，熱水浴容易導(dǎo)致全身血管擴(kuò)張，加之多汗脫水，可使血壓降低，腦供血不足，也易引起頭昏、心慌，甚至虛脫。一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)馬上用血糖儀檢測(cè)血糖。若屬低血糖，宜于熱水浴前適當(dāng)減少胰島素的注射劑量，并吃些小點(diǎn)心。若非低血糖引起者，可多飲水，再行入浴，但不宜超過(guò)30分鐘。但不論是哪一種原因，只要出現(xiàn)眩暈、胸悶、眼花、視物模糊、面色蒼白、大汗虛脫或血糖﹤6.0mmol/L的情況，均不宜泡熱水浴或蒸桑拿。

問(wèn)題五：便秘該如何治療？

專家：

便秘也是糖尿病患者常見(jiàn)的一種慢性并發(fā)癥，以老年患者最為多見(jiàn)，那么，糖尿病為何會(huì)引起便秘呢？主要是因?yàn)殚L(zhǎng)期高血糖損害了胃腸道自主神經(jīng)，導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)無(wú)力，大便不易排出。另外，患糖尿病時(shí)，由于代謝紊亂，蛋白質(zhì)呈負(fù)平衡，以致腹肌和會(huì)陰肌張力不足，排便無(wú)力。便秘患者在平時(shí)飲食中可以多吃些高容積、高纖維素的事物，如芹菜、韭菜、西芹、萵筍等等，這些粗纖維的食物有助于排便。可以用番瀉葉泡水喝，用法和泡茶葉一樣，可以緩解便秘的癥狀。另外可適量增加運(yùn)動(dòng)，尤其鍛煉腹肌力量，也可每日做提肛運(yùn)動(dòng)。必要時(shí)采用藥物通便措施，但注意應(yīng)選擇作用相對(duì)緩和的藥物，如通便靈、麻仁潤(rùn)腸丸等，切記不可長(zhǎng)期服用一些強(qiáng)刺激的瀉藥，如果導(dǎo)片，這類藥物如果長(zhǎng)期服用可使腸道肌肉松弛變形，反而會(huì)加重便秘。如果上述方法都沒(méi)有用，應(yīng)該到醫(yī)院去看一下，可以讓專科醫(yī)生看情況給予灌腸等處置。

問(wèn)題六：在感冒發(fā)燒期間沒(méi)有食欲，胰島素需要減量嗎？

專家：

在感冒發(fā)燒等應(yīng)激狀態(tài)下，患者的血糖往往升高，同時(shí)因?yàn)榘l(fā)燒出汗，進(jìn)水不足，有時(shí)還可能出現(xiàn)酮癥酸中毒或非酮癥高滲昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，患病期間應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，如血糖過(guò)高應(yīng)前往醫(yī)院就診。至于胰島素，通常應(yīng)該繼續(xù)注射，但如注射后不進(jìn)餐可能會(huì)導(dǎo)致低血糖，所以如果已經(jīng)注射，又不想進(jìn)食，可以適當(dāng)補(bǔ)充具有相當(dāng)熱量的水果和飲料，如果仍不愿食用，就應(yīng)該適當(dāng)靜脈補(bǔ)充熱量了。總之，疾病期間仍應(yīng)繼續(xù)注射胰島素，但最好使用短效或超短效胰島素，這樣可以盡量避免注射胰島素后又未進(jìn)食發(fā)生低血糖的情況。

問(wèn)題七：飲食控制會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良嗎？

專家：

糖尿病飲食對(duì)食物品種及熱量都有嚴(yán)格的限制，有的病友誤認(rèn)為這樣做會(huì)影響許多營(yíng)養(yǎng)素的攝入，時(shí)間一長(zhǎng)，就會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，影響健康。

有這種顧慮的病友主要是對(duì)糖尿病飲食不很了解。其實(shí)，這種飲食是根據(jù)病友的病情、飲食習(xí)慣和營(yíng)養(yǎng)需要量由營(yíng)養(yǎng)師合理制定的，只會(huì)有利于健康而不會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。相反，如果不實(shí)行飲食療法，血糖就會(huì)不穩(wěn)定，使糖的代謝發(fā)生嚴(yán)重紊亂，最終引起其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝紊亂，可能導(dǎo)致某些營(yíng)養(yǎng)素的缺乏。例如，血糖不穩(wěn)定時(shí)，會(huì)導(dǎo)致B族維生素的需要量增加和流失加速，最終可致B族維生素不足或缺乏。同樣，鈣的流失增加可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生。可見(jiàn)，飲食療法不僅不會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，而且有利于營(yíng)養(yǎng)代謝失衡的糾正。

需要指出的是，肥胖病友實(shí)施飲食控制時(shí)，若總熱量低于1200千卡，由于食物總量的減少，某些營(yíng)養(yǎng)素（如B族維生素、鈣、鐵等）可能難以滿足代謝的需要，此時(shí)可根據(jù)具體情況適當(dāng)補(bǔ)充相應(yīng)制劑。

問(wèn)題八：糖尿病患者能睡懶覺(jué)嗎？

我有晚睡晚起的習(xí)慣，前不久查出有糖尿病，現(xiàn)已開(kāi)始降糖藥治療，請(qǐng)問(wèn)，糖尿病患者能睡懶覺(jué)嗎？

專家：

起居飲食及用藥的規(guī)律化對(duì)于血糖的平穩(wěn)控制是非常必要的，而睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)影響進(jìn)餐的時(shí)間，當(dāng)然就影響了吃藥的時(shí)間，不利于血糖的控制。

早晨4點(diǎn)到上午9點(diǎn)，是血糖最容易升高的時(shí)段。所以早晨用藥量較大，如果早晨沒(méi)有按時(shí)起床，按時(shí)吃飯用藥，會(huì)使上午血糖的升高，進(jìn)而影響整個(gè)白天的血糖控制。還有些用中長(zhǎng)效胰島素的患者，如果早晨不按時(shí)起床吃飯，前一天晚上用的藥的還在起作用，容易造成低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。尤其對(duì)一些年紀(jì)較大的患者，睡眠中的低血糖會(huì)導(dǎo)致昏迷，嚴(yán)重時(shí)可能危及生命。

因此，糖尿病患者的睡眠必須遵循科學(xué)的時(shí)間，晚上睡覺(jué)的時(shí)間不要太遲，最好在10點(diǎn)之前，而第二天早晨在6點(diǎn)至8點(diǎn)起床。

問(wèn)題九：糖尿病患者為何好發(fā)會(huì)陰部真菌感染？

我因會(huì)陰部瘙癢、出現(xiàn)紅疹和小潰瘍，被診斷為會(huì)陰部真菌感染。醫(yī)生告訴我感染與糖尿病有關(guān)。請(qǐng)問(wèn)，為何糖尿病患者好發(fā)會(huì)陰部真菌感染？

專家：

糖尿病患者合并會(huì)陰部真菌感染的概率高于非糖尿病患者，主要與以下因素有關(guān)：

①與糖尿病本身降低機(jī)體抵抗力有關(guān)，糖尿病的病程越長(zhǎng)，血糖控制越差，并發(fā)癥越多，發(fā)生率越高。血糖的持續(xù)升高，可造成全身的單核細(xì)胞系統(tǒng)功能障礙，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，易引起菌群失調(diào)而誘發(fā)真菌感染；②女性糖尿病患者，尤其是老年婦女受到體內(nèi)激素變化的影響和糖尿病神經(jīng)病變的作用，引起尿失禁發(fā)生率升高，再加上尿糖增高，使患者會(huì)陰部的皮膚長(zhǎng)期處于局部高糖環(huán)境之下而有利于真菌的滋長(zhǎng)，會(huì)陰部的皮膚被真菌感染；③糖尿病患者合并其他病原體感染時(shí)，若長(zhǎng)期使用抗生素，尤其是廣譜抗生素的話，可能造成菌群失調(diào)和抵抗力降低而促使真菌滋生，繼發(fā)真菌感染的機(jī)會(huì)明顯增加。

綜上所述，血糖升高、尿失禁、長(zhǎng)期使用廣譜抗生素是引起糖尿病病患者會(huì)陰部真菌感染的主要誘因。因此，治愈后，務(wù)必嚴(yán)格控制血糖，使之長(zhǎng)期保持在正常范圍以內(nèi)。如果合并有神經(jīng)病變，可考慮應(yīng)用甲基維生素B12（彌可保）和硫酸軟骨素等藥物，改善神經(jīng)功能。伴有尿失禁時(shí)，要注意會(huì)陰部清潔衛(wèi)生，經(jīng)常更換衛(wèi)生巾，避免穿著緊身衣、牛仔褲和尼龍內(nèi)褲。如果伴有其他系統(tǒng)感染，務(wù)必在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理使用抗生素，防止長(zhǎng)期、大劑量使用而致菌群失調(diào)。一旦出現(xiàn)會(huì)陰部真菌感染，應(yīng)徹底治療。

問(wèn)題十：注射胰島素產(chǎn)后如何哺乳和用藥？

我已懷孕6個(gè)月，由于我患有2型糖尿病，現(xiàn)在每天都用胰島素控制血糖，目前血糖指數(shù)控制得很好，沒(méi)有出現(xiàn)什么異常。我所擔(dān)心的是，產(chǎn)后我可否喂孩子母乳？哺乳期間該如何用藥？

專家：

一般情況下，能夠分娩的媽媽就可以哺乳，糖尿病患者也不例外。

糖尿病患者的血糖雖然不穩(wěn)定，但其乳汁的甜度不足以導(dǎo)致幼兒得糖尿病，因此不要輕易停止哺乳。

用胰島素控制糖尿病不會(huì)影響正常哺乳，因?yàn)橐葝u素的分子較大，幼兒食用含有胰島素的母乳后，胰島素會(huì)在消化道里被破壞，不易被吸收，因此不會(huì)影響乳汁質(zhì)量，所以，你可以給你的寶寶進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。

如果你平時(shí)口服降糖藥，在哺乳期間就要注意了，因?yàn)榛请孱愃幬锖芸赡軙?huì)導(dǎo)致幼兒胰島β細(xì)胞增生，使幼兒容易發(fā)生低血糖；磺脲類藥物還會(huì)影響幼兒的發(fā)育。因此，不主張哺乳期的母親服用口服降糖藥，最好選用正規(guī)的人工胰島素，不要用動(dòng)物胰島素，也不推薦使用胰島素類似物。

此外，為了減少低血糖發(fā)生，哺乳期的母親應(yīng)定時(shí)、定量進(jìn)食碳水化合物，在喂乳之前適量進(jìn)食，有助于預(yù)防低血糖的發(fā)生。

問(wèn)題十一：糖尿病腎病患者應(yīng)如何掌握水的攝入量？

我是一位糖尿病腎病患者，尿素氮、肌酐輕度升高，目前還沒(méi)有明顯水腫。有的醫(yī)生告訴我要限制飲水，有的醫(yī)生說(shuō)不必限制，請(qǐng)問(wèn)：我目前應(yīng)當(dāng)如何掌握進(jìn)水量？

專家：

對(duì)于沒(méi)有明顯心衰及腎功能不全等慢性并發(fā)癥的糖尿病患者，一般不需要限制飲水量。這是因?yàn)楦哐强梢詫?dǎo)致滲透性利尿，患者失水增多，如果不及時(shí)補(bǔ)充水分，勢(shì)必會(huì)引起體內(nèi)脫水，導(dǎo)致血液濃縮及血糖升高，甚至可發(fā)生高滲性糖尿病昏迷；同時(shí)，由于患者脫水，致使血粘度增高，容易導(dǎo)致循環(huán)障礙及血栓形成，使心腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)大增；脫水還會(huì)損害神經(jīng)纖維，促進(jìn)糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生或惡化。

但對(duì)于糖尿病腎病患者就不同了，這種患者對(duì)水的攝入量要酌情控制。當(dāng)患者的腎功能處于代償期，尿量正常，無(wú)顏面及下肢水腫，也無(wú)胸悶、憋氣等心衰表現(xiàn)，此時(shí)患者不必嚴(yán)格控制飲水量。而一旦患者腎功能失代償，出現(xiàn)下肢或顏面部出現(xiàn)了水腫或有心功能不全的表現(xiàn)，就必須提高警惕，將飲水量盡量控制在每日1000毫升以下，應(yīng)計(jì)算一下24小時(shí)的尿量，使飲水量稍少于尿量，這樣利于盡快消腫。需要注意的是，天氣炎熱或體溫升高時(shí)，要在尿量的基礎(chǔ)上加上700毫升左右的身體不顯性失水量（即呼吸和出汗排出的體液），以便適當(dāng)補(bǔ)充飲水，防止脫水。

水的攝入量要遵循四字原則：“量出為入”，即每24小時(shí)的尿量有多少，患者的每日飲水量就可以控制在多少。當(dāng)然，這里的水要包括進(jìn)入人體的一切液體（包括稀飯及菜湯）。

問(wèn)題十二：靜脈血血糖與指血血糖有什么不同？

專家：

在醫(yī)院用生化儀所測(cè)的靜脈血糖一般是靜脈血漿血糖而不是靜脈全血血糖，也就是將靜脈血中的紅細(xì)胞分離掉以后，用余下的血漿所測(cè)的血糖。

指血是毛細(xì)血管全血，包含血漿和紅細(xì)胞。紅細(xì)胞中含葡萄糖比血漿中少，因此空腹時(shí)指血全血的血糖值應(yīng)該比靜脈血的血漿血糖值低約12％，又由于采取指血時(shí)常伴隨有組織液的滲出，使指血血糖更容易低于靜脈血漿血糖。不過(guò)當(dāng)進(jìn)食后，人體吸收的葡萄糖先到動(dòng)脈，以后經(jīng)毛細(xì)血管外周代謝消耗部分葡萄糖后再回到靜脈，因此，此時(shí)動(dòng)脈血糖值比靜脈血糖值高。而毛細(xì)血管接近動(dòng)脈，所以進(jìn)食后毛細(xì)血管血糖比靜脈血糖也相應(yīng)要高，但這正好與上述由于紅細(xì)胞和組織液而導(dǎo)致的指血血糖低于靜脈血漿血糖關(guān)系相反，所以在進(jìn)食后，這兩個(gè)因素相互抵消，使毛細(xì)血管全血血糖和靜脈血漿血糖大致相同。診斷糖尿病必須依據(jù)靜脈血糖的檢測(cè)結(jié)果，而末梢血糖主要作為平常的病情監(jiān)測(cè)。