內鏡輔助隆頦術臨床觀察

[摘要]目的：探討內鏡在隆頦術中的臨床應用價值。方法：口內下唇系帶旁小直切口，不切斷頦肌。在內鏡輔助下，行頦前區(qū)骨膜下剝離，松解頦神經并予保護，在直視下植入多孔聚乙烯頦植入體，鈦釘固定。本組共完成32例，均為先天性小頦畸形就醫(yī)者。其中女25例，男7例，年齡18～45歲。結果：內鏡完全可以清楚顯示前頦和下頜體及頦神經，視野清晰，創(chuàng)傷小，無頦神經永久性損傷和下唇功能障礙。頦輪廓改善滿意。結論：內鏡輔助隆頦術有助于獲得良好的手術效果。

[關鍵詞]小頦畸形；植入體；內鏡

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2007）10-1395-02

Endoscopic assisted augmentation of alloplastic chin

CHEN Xiao-ping，WANG wei，SHEN Jian，LIN Jie，YANG Zhen-yu

(Department of Plastic and Aesthetic Surgery， Hangzhou Plastic Surgery Hospital，Hangzhou310014， Zhejiang， China)

Abstract:ObjectiveTheaimofthisstudywastoevaluatetheclinicalapplication ofendoscopic techniquein augmentationofalloplastic chin.MethodsAtotalof32 patients(age18～45years， women 25， men 7) withmicrogeniawere performedoperationbyendoscope-assisted aminimallyintraoralstraightincisionwithsubperiostealexposure of the mandibular mentumarea.Themental muscle not be cut onthe approach，noterelaxtion ofthe mental nerves， the use of two-piece porous polyethylene implants for augmentationandscrew fixation of the implant to the mandible. Screw fixation improves the predictability and precision of reconstruction by preventing implant displacement， by obliterating gaps between the implant and the facial skeleton， and by facilitating final implant contouring.ResultsThis approach allowed anatomically correct， stable chin contours to be created.Soft-tissue distortion resulting from implant migration and scar contracture have been avoided. There have been no mental nerve injuries. The use of anendoscope offers a clear view of the region to be augmented and easy placedimplants. ConclusionIt is showed that the endoscopicassisted augmentation of alloplastic chin offers more satisfactory clinical results with a clear view of operation and less soft-tissue distortion，preventing mental nerve injuries， ruduced surgical trauma.

Key words: microgenia; implant; endoscope

內鏡技術使外科手術中的醫(yī)源性創(chuàng)傷大為降低，已成為美容外科引用的新技術之一。我科采用內鏡輔助技術行隆頦術，有效防止了隆頦術中的頦神經損傷和術后的下唇功能障礙，獲得了良好效果。

1材料和方法

1.1 設備與器械：美國產DYONICS關節(jié)內鏡(直徑4mm，30°角，17cm 長)和HD 900高分辨數字攝像系統(tǒng)及影像訊號控制冷光源。日本產SONY PVM-14L4 彩色監(jiān)視器。內鏡手術配套剝離器和專用拉鉤。

1.2 手術方法：局部浸潤麻醉，口內下唇系帶旁直切口，切開粘膜直達骨膜，不切斷頦肌和降下唇肌及降口角肌。長度以能置入假體為宜，一般為1.5～2cm。骨膜分離器分別向頦聯(lián)合下緣和頦部兩側做骨膜下剝離。置入內鏡，顯露頦神經（圖1A），并將其松解。對仍附著在下頜下緣的肌纖維或結締組織條索（帶）用電刀切割(圖1B)，形成足夠大的植入腔穴。在內鏡觀察和專用保護拉鉤牽開保護頦神經的輔助下，將合適的兩段式多孔聚乙烯頦植入體置于骨膜下腔穴。內鏡檢查頦孔處是否存在頦神經卡壓（圖1C），有則用手術刀切削修整。對頦植入體外形不合適者可進行重塑，直至成形滿意。用長8mm的鈦釘將多孔聚乙烯植入體固定于頦部。抗生素沖洗液沖洗后褥式縫合粘骨膜，關閉傷口。專用彈性頭套加壓包扎1天，抗生素防感染3～5天，術后7天拆線。

2臨床資料

2.1 一般資料：本組32例，女25例，男7例，年齡18～45歲，均為先天性小頦畸形。

2.2 結果：本組所有就醫(yī)者術后都有暫時性下唇感覺遲鈍，1周～1月完全恢復。1例因切口過小，放置假體時挫傷較重，術后發(fā)生延遲愈合。1 例出現切口撕裂，縫合后一期愈合。1例術后2月感染，經切開引流及換藥后治愈，1例形態(tài)未達就醫(yī)者外形要求植入體取出。1例3個月后出現排異反應取出植入體。其余就醫(yī)者經隨訪3～24個月，重塑頦的外形穩(wěn)定，解剖形態(tài)好，體表無明顯的假體輪廓，也無頦功能異常、軟組織變形和纖維攣縮，植入體固定，面型改善滿意(圖4～6)。

3討論

隆頦術采用的口內入路有二種切口：前庭溝V形切口和下唇系帶旁直線切口[1-5]。前庭溝V形切口一般較長，可在直視下解剖頦神經和放置植入體。其不足之處主要為：①V形切口位于前庭溝處，不可避免地會切斷頦肌，甚至降下唇肌及降口角肌[3]，并從頦前部剝離，容易造成術后肌肉附著不全或難予修復，導致頦肌和降下唇肌及降口角肌的功能損害；②放置長翼頦植入體若切口過短和前頦區(qū)剝離范圍不足會造成假體置放困難和切口挫傷嚴重。另外，要在直視下顯露頦神經切口必須有足夠長度，V形切口長度不可能太短，一般要橫跨兩側下尖牙，長約4cm；③若植入體不作堅強內固定，下頜運動時植入假體有向上移位趨勢，在頦肌附著不全時容易產生前庭溝切口處假體外露[6-7]。下唇系帶旁直切口一般不會切斷頦肌和降下唇肌及降口角肌，但切口較短（一般僅有2cm左右），不可能在直視下顯示頦神經，術者大多不作頦神經解剖，假體選擇只能是短翼植入體（假體末端不超過前頜線或鼻唇溝延度線），植入體放置基本是在盲視下完成，否則，頦神經損傷在所難免[8-11]。

內鏡技術將原為盲視下的手術操作轉為在監(jiān)視器上的直視下進行，對避免隆頦術后下唇功能障礙和頦神經損傷極為有益。首先，可采用下唇系帶旁直線切口。徑路避開了頦肌和降下唇肌及降口角肌，并與其肌纖維方向一致，不會切斷頦區(qū)肌肉，同時前庭溝附著剝離面小，不僅植入假體不易上移，而且對下唇軟組織損傷輕微，故對下唇功能無明顯影響。其次，在內鏡輔助下，盡管切口很小也很容易剝離腔穴，有效消除仍附著在下頜下緣的肌纖維及結締組織條索，使置入腔隙的分離更加完善，完全避免了植入體因軟組織阻擋致使位置不當所致的術后頦輪廓繼發(fā)畸形。再次，內鏡下操作非常直接，置入腔隙的分離和下頜下緣附著的肌纖維和筋膜的切割都十分準確和可靠，尤其是對頦神經的松解和牽開保護，保證了植入長翼頦植入體時不會損傷頦神經。另外植入體放置到位后傳統(tǒng)開放術式無法判定是否存在頦神經卡壓，內鏡檢查有無頦神經卡壓便一目了然，大大降低了隆頦術中醫(yī)源性頦神經損傷的風險。最后，為防止植入假體上移，對假體實施堅強內固定，鈦釘固位也十分方便。

微創(chuàng)手術指比傳統(tǒng)手術創(chuàng)傷更小的手術技術。頦神經損傷所致的下唇麻木是隆頦術中最常見的并發(fā)癥[8-11]，其原因是在分離腔穴和假體置入的過程中損傷了頦神經，10%～20%為牽拉所致，斷裂性永久損傷占6%。盡管本組病例幾乎都存在短期暫時性下唇感覺遲鈍，但很快即可恢復，可能為頦神經松解時牽拉所致。無一例出現頦神經永久性損傷。另外，口內瘢痕過長引起唇部功能異常占10%[6-7，10]。內鏡輔助隆頦選擇了下唇系帶旁直線入路，切口短，不損傷頦部肌肉附著，保全了頦部肌肉功能，同時前頦區(qū)分離范圍減小，不僅假體不易上移，而且創(chuàng)傷小，瘢痕不明顯，不會導致下唇外翻及唇功能障礙。

微創(chuàng)手術的目的是減小患者的手術創(chuàng)傷，而不是單純地追求小切口。切口過小和分離腔穴不足反而造成放置長翼頦植入體困難，出現切口緣挫傷嚴重或切口撕裂。本組1例出現切口緣嚴重挫傷延期愈合，1例切口過小導致撕裂。我們認為小頦畸形者前頦軟組織往往過緊，假體腔穴分離盡管困難，也一定要分離到位。切口長度要保證植入體能順利出入。不能片面強調縮小切口長度和減少前頦剝離范圍。可靠的手術效果和微小的軟組織結構創(chuàng)傷是衡量隆頦微創(chuàng)的原則。微創(chuàng)手術應體現醫(yī)者對就醫(yī)者的關愛，切不可成為臨床追求的某種時尚。

在熟練掌握內鏡輔助技術之前術者有一個學習過程，內鏡輔助隆頦術也一樣，在學習的早期，手術時間會稍長，以后逐漸接近或短于常規(guī)開放手術。

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[收稿日期]2007-06-12[修回日期]2007-09-25

編輯/張惠娟