易性病患者陰莖再造的圍手術期護理

易性病是一種性身份或性別自認紊亂?；颊哂幸环N持續的強烈愿望成為異性以異性的身份生活于社會并被接受，因此一直對自己的解剖性別煩惱且不適應，迫切希望通過手術改變自己的解剖性別。易性病的診斷標準：①對自己解剖性別有不舒服感覺；②希望去除生殖器并按異性生活；③這種心理失常至少持續2 年以上；④沒有生理上的兩性畸形或基因異常；⑤不是由其他疾病如精神分裂癥所致。女變男手術主要包括女性內生殖器切除，陰道封閉，陰莖再造、尿道重建，陰囊再造，乳腺切除、乳頭、乳暈整形。2002年3月～2006年6月，我科對15例易性?。ㄅ兡校┗颊?，采取局部皮瓣轉移（其中陰股溝皮瓣5例、胸臍皮瓣10例）方法成功地進行了陰莖再造，為其解除了心理與生理的痛苦。現將護理體會報道如下。

1一般資料

7例均為女性患者，年齡23～34歲，一般狀況良好。具備實施手術所需的各種證明材料，包括：精神病院易性病診斷;公安部門及父母同意轉性的證明;本人要求接受轉性手術的申請。所有手術均經過西京醫院倫理委員會討論通過。典型病例：某女，25歲，主因性別轉換欲10年入院。在全麻下行乳腺，子宮，卵巢切除，胸臍皮瓣加自體肋軟骨陰莖再造、尿道重建術。

2術前護理

2.1心理護理

2.1.1易性病患者心理護理的重要性：易性病患者因為社會及家庭因素的影響，普遍存在自卑、孤僻、脆弱的心理，情緒緊張易沖動，具有心理障礙，心理封閉和心理不穩定等心理特點［1］?；颊叩男睦頎顟B是決定患者是否能通過手術來實現心理康復的主要因素［2］。因此，針對易性病患者的心理特殊性進行心理護理顯得尤為重要。

2.1.2 術前心理護理措施：①高度重視與患者間的溝通：易性病患者抱著極大的希望來到醫院，護士要主動熱情接待他們，不歧視他們，耐心傾聽他們的訴說，了解他們的心理狀況。針對不同情況采取不同的護理方法，使患者能正確地看待自身的心理疾病和變性手術，減輕術前緊張心理。同時加強術前教育，術中多給予安慰。②維護患者的隱私權：易性病患者都不希望讓他人知道自己的病情及手術情況，因此醫護人員應為患者保守秘密，不泄露患者的隱私。應安排患者住在帶衛生間的單人病房，有利于患者維護自尊及便于術后治療和換藥。護理工作中醫護人員應注意尊重患者的個性和人格，禁止發表對他們心理產生不良影響的言論。③爭取家屬的配合：幾乎每一位患者為了能做變性手術，都與家人有過長久的激烈的爭吵。即使家人最后在手術同意書上簽了字，仍存在有對手術的不理解和情緒上的不滿，有時會對患者出言不遜。護士要向患者家屬解釋，變性手術可以解除患者的心理痛苦，說服患者親屬控制自己的情緒，避免對患者術后恢復產生不良的影響。④減輕患者焦慮與恐懼：護士配合醫生向病人交待清楚變性手術的性別不可逆性、可能取得的效果、可能發生的并發癥，以及手術的大致過程，向患者變待手術配合的注意事項，減輕患者的緊張焦慮。術前30min可給予鎮靜藥。

2.2供區和術區皮膚準備：由于手術范圍大，故備皮要徹底，預防術后感染，保持會陰部清潔，術前3日每日用肥皂水或清水清洗會陰部1～2次。術晨再用清水清洗一次。

2.3術前3日在床上練習解大小便，以便術后習慣。

3術后護理

3.1 加強術后心理康復：變性手術切除了患者的性腺器官，患者的性激素水平迅速下降，引起機體內分泌功能失調，患者因植物神經功能紊亂可出現一系列精神障礙，表現為情緒不穩定、敏感多疑、情緒沖動、緊張等。護理人員在日常接觸時應注意這一情況，表達既要避免回答與心理護理無關的問題，或發表自己對變性手術的看法，以免產生不必要的麻煩，又要避免傷及其脆弱的心理。另外，優雅舒適的醫療環境對患者的心理康復也起到很重要的作用。病房內保持干凈整潔，通過聽音樂、看電視來分散患者的注意力，減輕術區的疼痛。

3.2體位護理：術后取平臥位2周，進全流質飲食。避免下床活動，再造陰莖下放置棉墊，抬高陰莖體20°～30°固定，以促進靜脈回流。注意觀察包扎敷料寬松度，不宜過緊，以免影響皮瓣的血液循環。一般為便于觀察皮瓣血運情況，不宜將再造陰莖完全包扎，而應在縫合口用紅霉素軟膏保護的情況下將體部暴露，以便清楚地觀察皮瓣的血運循環情況，對體形較為消瘦，骨關節明顯的病人應用氣墊床預防褥瘡的發生。

3.3嚴密觀察再造陰莖血液循環情況：術后皮瓣區置60周烤燈，持續照射7～10日，距離一般40～45cm，不宜過近，防止灼傷皮膚。觀察時將烤燈稍偏移或關閉，用一根棉簽輕輕按壓皮瓣，并迅速移開，若看見壓迫下形成一蒼白圈，且在1s內迅速恢復，說明毛細血管充盈反應良好，若5s，則說明毛細血管反應差，可能是提示動脈供血不足的表現。術后24～72h易發生動脈危象，術后3天內用多普勒血流儀監測血運1次/h，3天后改為2～4次/h，當動脈阻塞時，皮瓣中斷的溫度比周圍正常皮膚溫度低3℃；當靜脈衰竭時，整個皮瓣溫度下降1℃～2℃；如果皮瓣近端和遠端溫度相差3℃，表明有血管危象。有人研究觀察，移植皮瓣在28℃～38℃之間，溫度每增加1℃，皮瓣的血流增加3.41%［3］。因此要注意皮瓣溫度、毛細血管充盈反應。

3.4術后10日，注意應用鎮痛藥物及雄激素治療由于易性病(女變男)患者體內原有的調控雌性激素分泌的主要器官卵巢已經被切除，而患者體內又缺乏雄性激素的分泌，故而需要終身依賴外源性雄性激素的攝入［4］。另外為避免患者因傷口疼痛導致排尿困難，宜適當應用鎮痛藥物.

4術后留置尿管的護理

4.1 觀察尿液的顏色、性質及量：如有尿流不暢，應及時調整引流管的位置，發現引流液也有異常，應及時處理。

4.2 固定好引流管：放置引流管扭曲受壓或脫出。一旦脫出，應囑病人臥床休息，并及時重新插管。

4.3 防止感染：凡沖洗、更換引流袋、引流管時，應嚴格無菌操作。長期應用留置導尿管者，應每周更換引流袋2次，導尿管1次，以防感染和結石形成。

5術后并發癥的預防與護理

5.1嚴密觀察吻合口有無尿瘺發生：根據文獻報道，以及我們臨床經驗，易性病女變男患者術后最易發生的并發癥就是尿瘺。主要原因可能是再造陰莖中由原來皮膚上存在的皮脂腺等在形成尿道后繼續分泌，造成局部易感染，進而影響到再造尿道的皮板邊緣的血運，最終導致再造尿道瘺孔，形成尿瘺。早期尿瘺應根據尿瘺的不同原因采取相應的措施，因感染引起的尿瘺應加強抗感染，保持局部干燥。如果由尿道狹窄引起，可行尿道擴張每日1次。排尿時用紗布輕壓堵住瘺口，勿用力排尿，防止因張力過大再次發生尿瘺。較大的瘺口則需再行尿瘺修補術［5］。為盡量避免尿瘺的發生和減輕尿瘺的程度，除了上述留置尿管的護理外，還應該在術后嚴密觀察靠近尿道的皮瓣邊緣縫合處的血運，及時清理滲出和分泌物保持會陰部清潔干燥。

5.2預防褥瘡：易受壓的部位每天用50%乙醇按摩，再撒滑石粉，保持病人皮膚干燥，經常用溫水擦浴，以防分泌物、排泄物對病人皮膚刺激，及時更換床單保持清潔干燥。發現皮膚有潮紅、發白、腫脹應及時采取措施。

6體會

易性病是性身份的嚴重顛倒性疾病，在個體性角色中表現出的性別自認障礙，不同于異裝癖、同性戀或精神分裂癥?；颊咦杂酌劝l易性意念，青春期心理逆變，持續地感到自己的生理性別與心理性別之間的矛盾或不協調，深信自己是另一性別的人，強烈要求改變自身的性解剖結構，為此要求做轉性手術以達到個人信念。在轉性要求無法滿足時，常因內心沖突而極度痛苦，甚至自殘、自盡。陰莖再造是女變男手術最重要的環節。Gilbert 認為理想的再造陰莖應符合以下特點：①手術Ⅰ期完成且能預見其再生長；②建立能站立排尿的功能；③具有觸覺及性感覺；④體積大至能容納假體置入；⑤外形被患者接受。帶血管蒂皮瓣轉移陰莖再造技術已日臻完善。目前較為肯定的是腹壁皮瓣(以旋髂淺、腹壁淺血管或腹壁下血管為蒂)、陰股溝皮瓣(以陰部內外血管及其分支為蒂) ，但存在皮瓣臃腫形成陰莖粗大外形不滿意，腹壁皮瓣尚無感覺，供區瘢痕大之缺點［6-8］。易性病患者陰莖再造的圍手術期護理除了要做好常規的護理工作以外，還涉及到皮瓣血運循環情況的觀察監測、動靜脈危象的預防與處理、患者排便等原有生活方式和習慣的改變與新習慣的建立、尿瘺及泌尿系感染的預防與處理等一系列問題，特別還涉及到患者復雜而微妙的心理護理工作，因此加強相關知識的學習，熟練掌握相關護理技能，及時采取針對措施，對于提高易性病圍手術期護理質量和手術成功率至關重要。

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[收稿日期]2007-06-27[修回日期]2007-09-20

編輯/何志斌