用擴張后超薄胸三角皮瓣修復頜面部較大面積瘢痕

[摘要]目的：研究用胸三角皮瓣作面部大塊瘢痕切除后創(chuàng)面的美容修復技術。方法：選擇17例面部瘢痕患者，在19個胸三角區(qū)作皮膚擴張術，2個月后手術延遲預制定形皮瓣，最后將皮瓣作超薄處理并移植到面部。結果：19個胸三角皮瓣移植后全部成活。4個月以后隨防顯示，皮瓣色澤和質地與受區(qū)皮膚匹配良好，皮瓣組織質地柔軟有彈性，局部無臃腫。皮膚感覺恢復快。結論：胸三角區(qū)擴張后皮瓣用于修復面部大塊瘢痕安全可行，用延遲法作定形預制和超薄處理后，可獲得理想的功能恢復和美學效果。

[關鍵詞]組織擴張術；超薄皮瓣；胸三角皮瓣；皮瓣延遲術

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2007）10-1353-03

Expanded delto-pectoral ultra-thin flaps for aesthetic repair of large cicatrix inface

LI Jiang1，LIU Guo2，CHEN Cen-fu1，YU Ren-yi1，WANG Ke-hua1，GUO Xiao-ping1

(1.Department of Plastic Aesthetic Surgery，General Hospital of Jinan Military Region， Jinan 250031，Shandong，China)

Abstract： ObjectiveTo develop a method for aesthetic repair of large cicatrix in the face. MethodsSeventeen cases of patients with large cicatrix in the face were chosen in this study. nineteen large volume expanders were inserted into the subcutaneous pockets in the delto-pectoral zone and were inflated by fast expansion model. Two months later， the flaps were prefabricated， thinned and transplanted. After scars were resected， all the wounds were repaired.ResultsAll of the nineteen flaps were survived completely and the wounds healed well after transplantation. The long term follow up results show that the color and texture of the flaps match the recipient place well without swelling. The superficial and deep sensation recovered very fast.ConclusionIt is safe， practical and effective that the delto-pectoral flaps were used to repair large scar in the face. After the shaped flaps were prefabricated and thinned， ideal function and aesthetic effects could be achieved.

Key words: tissue expansion; ultra-thin flap; delto-pectoral flap; flap delay

皮膚擴張術是頜面部瘢痕常用的修復方法[1-2]，當瘢痕面積較大時，局部皮膚擴張法或局部皮膚重復擴張法不能取得理想修復效果，但用胸三角區(qū)擴張后皮瓣帶蒂轉移可以一次性修復較大面積的頜面部瘢痕[3-4]。為了解決常規(guī)擴張后胸三角皮瓣移植的局部臃腫問題，我們采用了皮瓣超薄處理技術，以提高胸三角皮瓣移植后頜面部的美學質量。

1病例選擇

面部瘢痕患者17例，其中男性9例，女性4例，年齡16～47歲。瘢痕范圍主要分布在眉水平線以下、雙耳以前的頜面部、頜頸溝以上。瘢痕面積最小6cm×8cm，最大12cm×18cm。本組患者采用雙側胸三角區(qū)同時擴張2例，單側擴張15例。共埋置19個軟質擴張器，容量400～800ml。

2方法

2.1 手術麻醉：所有病例均采用局部腫脹麻醉。必要時加用氟度合劑（氟哌啶5mg，度冷丁100mg，共4ml）。一次給藥1/2量，肌注或緩慢靜推。腫脹麻醉藥的配制: 0.75%布比卡因10ml、2%利多卡因10 ml、腎上腺素0.5mg、5%碳酸氫鈉3 ml，加生理鹽水至400ml。

2.2 擴張器埋置方法：采用微創(chuàng)切口導管外置技術埋置擴張器[5-7]。術中患者取平臥位，用飽合高錳酸鉀溶液標記擴張區(qū)邊界：上界為鎖骨上緣1.0cm；下界為第四肋骨；內側界為胸骨旁線外1.0cm；外界在肩峰附近。手術切口在腋前襞，距擴張區(qū)下界2.0cm，長約2.0cm，與擴張區(qū)邊線垂直。手術切開皮膚全層后，即用組織剪向擴張區(qū)作直入式鈍性分離，剝離平面在胸大肌肌膜淺層。完成剝離后，用手掌平壓剝離區(qū)擠出皮下間隙中的脂肪顆粒和滲出液。將擴張器卷折置入皮下間隙，擴張器導管經(jīng)皮膚微孔引出皮外并與外置式注射壺對接。另經(jīng)手術切口安放負壓引流管。縫合切口后向擴張器內大量注水至局部皮膚出現(xiàn)輕微蒼白反應。注水中作局部按摩使擴張器充分撐開。皮膚縫合口涂四環(huán)素眼膏后暴露或加用創(chuàng)可貼保護。

2.3 術后管理及注水擴張方法：術后持續(xù)負壓引流，引流量少于2ml/天或引流物呈淡黃色即可拔管。手術切口每日消毒1次，術后15～20天拆線。術后第2～3天開始作每天注水快速擴張，每次注水量不定，以患者有明顯脹感為度。至擴張區(qū)皮膚有透亮感或有明顯的血管擴張現(xiàn)象即終止擴張，靜養(yǎng)5天左右準備作皮瓣定形延遲術。

2.4 皮瓣定形延遲術：為保證擴張后皮瓣的最高成活能力，所有皮瓣均作前期皮瓣預制，即“皮瓣定形延遲術”。標記頜面部擬修復區(qū)邊界線，將此邊界線復制在軟質布片上，剪除多余布料即制成皮瓣定形模板。將模板邊界描記在胸三角區(qū)皮膚上成為皮瓣延遲手術切口線， 間斷切開皮膚和皮下脂肪，每3cm長度留一個0.2cm寬的皮橋。用5-0絲線縫合皮下層，用8-0尼龍線間斷縫合皮膚。

2.5 胸三角皮瓣超薄處理和轉移：皮瓣延遲術后觀察5～7天作超薄皮瓣成形轉移術。術中將延遲手術縫合的切口重新切開形成皮瓣，用精細剝離法將皮瓣遠端大部分纖維包膜去除，脂肪組織也作部分剪除，保留的脂肪層厚度小于3mm， 使皮瓣成為超薄皮瓣。然后封閉皮瓣供區(qū)，將皮瓣蒂部制成管形待轉移。另將面部皮膚病變按術前設計切除并止血。最后將超薄擴張后皮瓣帶蒂轉移至頜面部創(chuàng)面。精細縫合后妥善包扎。

2.6 胸三角皮瓣蒂部延遲和超薄處理：胸三角皮瓣轉移術后2周，在局麻下作皮瓣管形蒂內部減薄術和管形蒂末端不全離斷延遲術。此處理是將皮瓣由蒂部順行供血改變?yōu)槠ぐ瓴肯虻俨磕嫘泄┭?/p>

2.7 胸三角皮瓣斷蒂修復術：皮瓣蒂部延遲術后3～5天作皮瓣斷蒂修復術。術中切斷胸三角皮瓣的管形蒂，將蒂部切開展平并作皮瓣進一步減薄。切除面部需二期修復的剩余瘢痕組織，用胸三角皮瓣的扁平蒂部組織修復面部新創(chuàng)面。胸部創(chuàng)面直接縫合封閉。

3結果

本組17例19個胸三角區(qū)。擴張器埋置術后有1個部位血腫、3個部位感染、1個部位擴張器外露，經(jīng)對癥處理全部得到控制。19個胸三角皮瓣定型延遲術后未出現(xiàn)血運障礙。皮瓣作超薄處理后帶蒂轉移至面部完好成活，有2個皮瓣出現(xiàn)遠端輕微皮下瘀血和小水泡形成，但未出現(xiàn)皮瓣壞死。皮瓣組織移植完成后輕微腫脹，色澤與正常皮膚接近，周邊部有少量色素沉著。面部表面觀和雙側對稱性較好。面部手術縫合口愈合良好。

術后4個月至2年隨訪13例，移植到面部的皮膚軟組織表面平整，皮瓣色澤與面部正常皮膚相近，柔軟度好。術后2月觸覺恢復，術后4個月有較好的痛溫覺恢復。皮膚縫合口有少量瘢痕遺留，其中有4例患者進行了后期皮膚縫合口瘢痕美容修復。

術后2～3年隨防3例，皮瓣柔軟度優(yōu)良，表面色澤恢復到術前本色，無臃腫感，皮瓣與受區(qū)形成良好匹配。皮瓣區(qū)痛溫覺、觸壓覺和兩點辨別覺與周邊部的正常面部皮膚無明顯差別。病例介紹見圖1～4。

4討論

胸三角皮瓣是面頸部皮膚缺損修復的常用皮瓣。該皮瓣主要靠第二和第三胸廓內動脈末梢穿支供血。這兩根動脈血管與頸橫動脈降支和胸肩峰動脈有吻合，所以，皮瓣形成區(qū)有良好的血液供養(yǎng)。這些動脈血管也都是終末皮動脈，走行于脂肪層，在深筋膜淺面剝離都能將所需要的動脈包含在皮瓣中。用擴張后胸三角皮瓣修復面部皮膚病損已有一些很成功的文獻報道。胸三角皮瓣移植修復面部瘢痕適用于以下情況：一是瘢痕面積較大，患者要求一次完成瘢痕修復者；二是局部有擴張條件，但預計兩次擴張也不能完成修復者；三是局部無皮膚擴張條件者。

在臨床應用中，胸三角皮瓣移植后比較臃腫、皮瓣感覺恢復不全和皮瓣壞死并發(fā)癥等問題一直影響到胸三角皮瓣的修復效果。為了解決胸三角皮瓣移植中存在的問題，我們在皮瓣擴張的基礎上，作了三種技術改進，即：皮瓣延遲術、定形預制和超薄處理，使胸三角皮瓣移植效果得到提高。延遲手術中，在切口線上保留多個皮橋，其目的是保持皮瓣三邊切開后的原有形態(tài)，并避免皮瓣延遲后出現(xiàn)血運障礙。胸三角皮瓣的延遲手術同時也是皮瓣的定形預制手術，經(jīng)適當放大設計的定形皮瓣在形狀上與擬修復區(qū)相同，在后續(xù)的轉移中不需修整便可完好修復面部受區(qū)創(chuàng)面。皮瓣的超薄處理分為兩步，即：皮瓣帶蒂轉移中減薄和皮瓣斷蒂轉移中減薄。皮瓣減薄一般是去除纖維包膜組織和少量脂肪層組織。如果患者面部較瘦，只去除纖維包膜層即可。去除纖維包膜層的另一個好處是皮瓣下部瘢痕少，后期柔軟度好，感覺恢復快。

本組病例資料表明，新方法具有以下優(yōu)點：①手術成功率高，風險小；②皮瓣色澤與周邊正常皮膚相同或近似；③移植組織平坦不臃腫；④有良好的痛、溫覺和觸、壓覺；⑤皮膚縫合口瘢痕少。

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[收稿日期]2007-05-29[修回日期]2007-09-03

編輯/張惠娟