黑素細胞腫瘤

黑素細胞腫瘤可由表皮黑素細胞、痣細胞或真皮成黑素細胞組成。黑素細胞起源于神經嵴，在特定的發育階段，黑素細胞干細胞從神經嵴出發，沿著不同的路線，至皮膚、毛囊、眼、耳蝸、軟腦膜定居，形成黑素細胞、毛囊黑素細胞及脈絡膜細胞等。一般來說，黑素細胞在胚胎的4～6周開始向表皮移動并于第7周開始進入表皮。在由神經嵴向表皮移行的過程中，由于偶然的因素，可造成黑素細胞的局部集中，即成為包括色素痣等各種黑素細胞腫瘤。按黑素細胞的起源，黑素細胞腫瘤可分為起源于痣母細胞和成黑素細胞兩大類［1］，神經痣、良性幼年性黑素瘤和皮內痣起源于真皮中的神經鞘膜性痣細胞，界痣、單純性雀斑樣痣和良性幼年性黑素瘤則由位于表皮黑素細胞性痣細胞形成，交界痣出現惡變則可發展為惡性黑素瘤；成黑素細胞在表皮中成熟形成老年性雀斑樣痣，如果成熟分化過程異常則可能形成惡性雀斑樣痣，進一步可發展為惡性黑素瘤；在真皮中成熟則有可能形成太田痣、蒙古斑、藍痣及細胞性藍痣，后兩者也可能出現惡變；按黑素細胞的分布，黑素細胞腫瘤則可分為真皮性、表皮性和混合性，而按腫瘤的性質可分為良性、惡性和交界性。本文將試圖以腫瘤在皮膚中的分布層次為主線，結合腫瘤的組織學特點進行分類及闡述［2］。

1黑子

黑子也稱雀斑樣痣，很常見。臨床上可分為單純性黑子和日光性黑子。單純性黑子大多數幼年發病，偶為中年發病，可發生于體表任何部位，不限于曝光部位，常疏散分布。臨床上主要表現為圓形或橢圓形斑點，境界清楚，散在分布，直徑1～3mm，表面淡棕色、棕色或黑色，日曬后不加深，常終生不變。日光性黑子也稱老年性黑子，多見于大于50歲的白種人，與日曬有關，好發于曝光部位，如手背、前臂、面部、前胸、后背，損害常多發。長期照射PUVA可致此病，皮損呈一致性暗褐色斑疹或斑片，直徑1～3cm，形狀不規則，可融合成片，邊緣整齊，無不適，預后良好。

黑子有時是某些遺傳綜合征的特點之一，主要有Leopard綜合征和Peutz-Jeghers綜合征。Leopard綜合征即豹綜合征，是多發性黑子的一種變型，與一系列遺傳缺陷有關?！癓eopard”一詞則是該綜合征突出表現的縮寫，L（黑子）、E（心電圖異常）、O（兩眼距離過遠）、P（肺動脈狹窄）、A（生殖器異常）、R（生長遲緩）、D（耳聾）。黑子是主要癥狀，通常為2～8mm或更大一些的褐色斑點，多集中于軀干上部和頸部；也可發生于面部、頭皮、四肢、掌跖和生殖器官。出生時即有，或兒童期間出現，隨著年齡增長，數目增多，顏色漸深。常見心臟異常，可伴有肺動脈瓣或主動脈瓣狹窄，但更常見的是傳導方面的障礙。眶間距離加寬，下頜突出為常見的頭面部骨發育異常。生長發育遲緩，耳聾，性腺發育不全，尿道下裂及性成熟遲緩等遺傳缺陷也見于本病。

Peutz-Jeghers綜合征或色素沉著-息肉綜合征的特點是皮膚粘膜黑子伴有胃腸息肉。多數患者有家族史，家庭成員中有1個或1個以上的患者，本病為常染色體顯性遺傳。臨床表現主要為口周、唇紅（特別是下唇）、口腔粘膜有褐、黑色斑點，境界清楚，無自覺癥狀。色素沉著斑點也發生于手指、手掌和足趾。偶見于鼻孔、眼周、硬軟腭及舌部。色素斑點約2～7mm，無融合趨勢。息肉可發生于胃腸道任何部位，但多在小腸。息肉可引起痙攣、過敏、蠕動過度及腹瀉，伴發潰瘍時可有出血、黑便及嘔血，少數患者的息肉可癌變。

2黑素細胞痣

黑素細胞痣或色素痣或黑痣系良性黑素細胞腫瘤的俗稱，指各種由增生的黑素細胞構成的非惡性腫瘤，而不是一個疾病的診斷名稱。根據其特點，可分為普通色素痣、巨痣、暈痣、藍痣、太田痣等。

2.1普通色素痣：普通色素痣為人類最常見的良性皮膚腫瘤，出生時即存在，但常在兩歲后發生，進展緩慢，無自覺癥狀。痣細胞通常要經過發展、成熟和衰老等不同階段，并隨著年齡的增長，逐漸由表皮移入真皮。根據痣細胞在皮膚內分布的位置不同，通常將色素痣分為交界痣、混合痣和皮內痣三型。交界痣多見于兒童，出生時即有或生后發生，損害為淡褐或褐黑色斑疹，大小一般在lcm2內，表面平滑。好發于掌跖及生殖器部位。痣細胞巢位于真、表皮交界處。皮內痣見于成人，損害呈半球形、淡褐至深褐色丘疹，偶見表面呈乳頭瘤樣或有蒂損害，表面可有毛發，多見于頭皮、面頸部。痣細胞巢位于真皮內，與表皮間有明顯的正常區域。混合痣多見于兒童和少年，損害介于以上兩型之間。痣細胞巢成束狀，從表、真皮交界處伸向真皮。由于痣細胞在皮膚內的位置不同，臨床表現一般有相應的特征，大多數扁平損害提示為交界痣，略高起損害多為混合痣，而乳頭瘤樣損害和幾乎所有的半球狀和帶蒂損害均為皮內痣。

根據色素痣發生的時間，色素痣又可分為先天性和后天性，數目可單一、數個或數十個。先天性色素痣出生時即有，但不遺傳，可發于身體任何部位，可為圓形、卵圓形隆起性對稱的丘疹，表面不平，棕色、褐色、深棕色或紅褐色，常有毛發，亦可為斑點、斑片、斑快，有的損害可不對稱，邊界可不清楚、不整齊，色澤亦可不均勻，一般將直徑小于1.5cm者稱為先天性小痣，大于20cm（或體表1%）稱先天性巨痣，直徑小于20cm者稱非巨型先天性痣，由先天性小痣惡變者約占惡性黑素瘤總數的13%［3］，惡變一般發生于30歲以后，征兆為明顯增大、疼痛或瘙癢。巨型先天性黑素細胞痣可覆蓋頭皮、肩部、肢體或軀干的大部分，節段型常累及背部，棕色、棕黑色，大于20cm，對稱或不對稱，境界清楚，常多毛，質地柔軟，痣周圍散在衛星狀痣，有時累及腦脊膜。病理上黑素細胞在真皮網狀層或全層彌漫增殖，經常擴散至皮下脂肪，其發生惡性黑素瘤的幾率明顯高于其他類型的黑素細胞痣，可達10%以上，主要發生在青春期前年齡段，在有疑問時，手術切除并作病理檢查十分必要。

后天性色素痣主要發生于兒童期及青春期，30歲以后極少發生，臨床一般表現為斑丘疹，直徑3～6mm，圓頂形、球形，息肉狀或乳頭狀，對稱，界限清楚，色澤均勻，棕褐色、棕色或黑褐色，中年后多數痣色素漸變淡，整個痣變軟并逐漸消失，但面部黑素細胞痣常終生存在，目前缺乏有說服力的惡變資料。

色素痣一般不需要治療。如因美容需要治療者最好行手術切除，尤其是先天性巨痣及先天性小痣，盡量用手術治療。臨床上出現以下情況時，必須進行手術切除并進行病理檢查，以確定有無惡變，及時處理。①色素痣一般出現在出生到20～30歲以前，年紀較大時發生的新色素損害，應引起注意；②性成熟或妊娠時，所有的色素痣均可變黑，但并無增大趨勢。當單個痣比其它痣變黑、變大時，應該警惕；③30歲以后，多數痣可逐漸消失（面部色素痣例外）；如相反，則應注意觀察；④色素痣反復發生感染或易受外傷時，應及時去除。⑤自然出血、破潰、周圍發出衛星狀損害，甚至所屬淋巴結腫大，則是色素痣惡變的臨床征象。

2.2特殊類型的色素痣:除色素痣以外，黑素細胞痣還包括藍痣、蒙古斑、太田痣和伊藤痣等，其臨床特征與普通色素痣比較見表1[4]。

3Spitz痣

Spitz痣又稱良性幼年性黑色素瘤，由Spitz于1948年首先描述，它是一種較少見的黑素細胞腫瘤，主要發生于小兒，也可發生于成人[5]。小兒病變主要位于面部，成人病變主要位于四肢。病變主要表現為皮膚上一個隆起的暗紅色或灰色結節，表面粗糙，生長緩慢，一般為單發，少數也可多發，直徑多在1cm內，少數可達2～3cm。鏡下Spitz痣主要由梭形細胞、上皮樣細胞或兩者混合構成，約50%病例可出現核分裂象但不典型核分裂象罕見，一般細胞內色素較少，但新發病例可有明顯色素沉著。

盡管Spitz痣為良性實質性病變，但在形態學、組織病理上與惡性黑色素瘤十分相似，與惡性黑色素瘤的鑒別需從臨床表現、肉眼和光鏡下表現進行綜合分析才能確定。對于細胞增殖活躍，不典型核分裂象較多，細胞向表皮明顯擴散的病例要按惡性處理。

4發育不良性痣

發育不良性痣是一種獲得性色素性損害，對于其命名目前仍有較多的爭議。臨床上多于7、8歲后出現，中年后繼續增多，好發于軀干，頭皮、女性胸部、臀部、足背也可見，皮損數量一個至數百個不等，大小、形狀、顏色各異，皮損直徑4～12mm，不對稱，色素不均，呈斑狀，邊界模糊不規則。

臨床組織學和流行病學研究表明，無論是否存在黑素瘤家族史，發育不良性痣患者均有發生黑素瘤的高度危險性［6］。目前一般參照Newton[7]設計的臨床評分系進行評價，該評分系統包含痣的3項參數即:①直徑≥2mm、數量≥100個；②非典型性損害≥2個；③皮損分布部位(臀部1個、足背部≥2個)。每個特征計1分，≥2分者為發育不良性痣綜合征表現型即患惡性黑素瘤危險個體。

實際上，部分臨床表現無顯著非典型性者也具有明顯的組織學非典型性，有些色素痣，如Spitz痣、梭型細胞色素痣、先天性色素痣、暈痣、復合性藍痣、神經痣中也有發育不良性痣的組織學特點，因此，臨床標準與組織學指標相結合有助于診斷發育不良性痣。

5黑素瘤

黑素瘤為來自黑素細胞的一種惡性腫瘤，與惡性黑素瘤同義，黑素瘤的分型很多，與臨床預后、分期密切相關的主要因素是腫瘤浸潤深度，按其浸潤深度進行分型更有利于臨床的治療選擇和預后判斷，一般可分為原位黑素瘤和侵襲性黑素瘤。

原位黑素瘤通常發于30歲以上的成年或老年人，有色人種多見于肢端、甲下，特別是足，病史多為數月至2年，少數可長達10余年，皮損多為褐色、黑色斑疹，斑駁不均，不對稱，邊緣不規則，有時略突于皮面，直徑多大于0.6cm，最小0.4cm。病理上表現為表皮內黑素細胞增生，有結構及細胞異型性，瘤細胞限于表皮內。大多經手術切緣離腫瘤1cm切除可徹底治愈。

侵襲性黑素瘤可發生于任何年齡，30～69歲為高峰，可能與日光、外傷、先天性黑素細胞痣等有關，有色人種約半數位于下肢，尤其足底及拇趾，全身皮膚、口、鼻、咽、陰道、肛管、直腸等部的粘膜以及眼色素膜、腦脊膜均可發生，一般大于1cm，大多數呈黑色，亦可為褐色、黃白色、淡紅色等，色素常不均勻，由于毛細血管擴張，瘤周可見繞以紅暈，初期可為斑疹、丘疹，隨著腫瘤增大，可呈高低不平、邊緣不齊的斑塊，亦可呈息肉狀、菜花狀，可以有結痂、潰瘍等，發生至能診斷黑素瘤的時間為1～2年，短者數月，長者可達10余年，一般無自覺癥狀，約10%的患者有局部疼痛，另約有10%的患者感瘙癢，經淋巴管及血管轉移，常見轉移部位依次為引流淋巴結、鄰近皮膚、遠處臟器，預后與腫瘤浸潤深度密切相關，據Ho等介紹，黑素瘤原發浸潤深度與存活關系見表2。

6小結

總之，黑素細胞腫瘤是一個包括從普通后天性色素痣到黑素瘤有著許多病種的譜系，組織學上可涉及表皮和/或真皮，腫瘤性質有良性的，也有惡性的，也可以是癌前病變。無論是對于臨床或病理醫生，黑素細胞腫瘤的合理分類、診斷及鑒別診斷均是非常棘手的問題，一些概念也較混亂，但如何預防良性或交界性黑素細胞腫瘤出現惡變、減少惡性黑素瘤的發生率一直是人們所重點關注。臨床上，CO₂激光、液氮冷凍、藥物腐蝕、電烙、高頻電等已是治療黑素細胞腫瘤特別是普通色素痣的常見方法，但這些方法存在著致惡變、致瘢痕、復發的風險，因此，不論出于預防惡變還是美容需要，普通色素痣正確的治療方法是手術切除并作病理檢查［8］。

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[收稿日期]2007-09-10

編輯/李陽利