胸大肌下假體置入隆乳術１４７例體會

自2002年7月至2006年8月，我院醫療美容科共行胸大肌下硅凝膠乳房假體置入隆乳術147例，效果滿意，報道如下。

1 臨床資料

本組147例均為女性，年齡22～48歲，其中未婚5例。其中哺乳后乳腺萎縮乳房松弛135例，乳房發育不良7例，雙側乳房輕度下垂致不對稱2例，更換乳房假體2例，減肥后乳房縮小1例。置入材料:國產或進口磨沙面硅凝膠乳房假體，其容積分別為200ml（64例）、180ml（42例）和220ml（12例）。其他29例。

2 手術方法

2.1 術前準備：①選材料：根據就醫者身高、胸圍、乳房大小和經濟情況，向其推薦適合的假體；再結合就醫者要求確定假體形狀和大小，然后試戴樣品。就醫者滿意后，最終確定假體形狀和大小；②實事求是地向就醫者講解相關知識，包括材料對身體的影響、術后按摩的道理和價格差異的原因等，消除就醫者的思想顧慮，求得其對手術的理解和配合；③常規查體：健康。無手術禁忌證。

2.2 麻醉方法：均采用切口局部浸潤+備擴腔隙腫脹麻醉。腫脹麻醉液配方為生理鹽水600ml+2%利多卡因20ml+0.75%布比卡因20ml+5%碳酸氫鈉10ml+0.1%腎上腺素1ml。先行腋窩切口至胸大肌外緣隧道的脂肪層局部浸潤麻醉，每側用60ml。待分離隧道至通向胸大肌外緣的后間隙入口時，改用20cm長圓頭注水針，沿胸大肌后間隙進入，將腫脹麻醉液注入備擴腔隙，且超過其邊緣1cm，每側用量240ml。

2.3 手術操作：受術者取垂臂立位，以乳頭為中心以假體半徑+1.5cm為半徑標記出備擴腔隙的范圍。腋窩切口設計在腋窩頂部，順腋窩皮紋，長3cm。然后在手術臺上仰臥，平展上臂。沿切口線切開皮膚、皮下組織，在皮下組織層鈍性分離至胸大肌外緣；轉入胸大肌后，按術前確定的的范圍鈍性分離此間隙，使該制備的腔隙與予置入的假體相匹配。置入假體前：①應確定這個腔隙內沒有組織羈絆和活動性出血；②腔內注入慶大霉素8萬單位+地塞米松5mg。然后將乳房假體置入。假體置入后應符合下列要求：①乳房內上1/4無假體占位（空置）；②假體可以向四周活動約1.5cm，縫合切口。切口和隧道處用棉墊壓迫，乳房上、下分別用5cm寬彈力帶固定假體，佩帶大小合適的單布乳罩。本組未行常規引流，不做胸帶壓迫包扎。

2.4 術后處理：切口和隧道壓迫棉墊24h后撤除，更換普通紗布包扎；上彈力帶使用2周，下彈力帶3～5天撤除。用抗生素3天。術后4～5天可輕輕推動假體。術后7天拆線。拆線后開始做乳房按摩，每天3次每次30min，并堅持按摩3～6個月。6個月內禁用鋼圈乳罩。

3結果

切口均一期愈合，無感染。本組對103例就醫者進行門診或電話隨訪3～12個月。其中， 2例發生單側包膜攣縮，一年后再次手術矯正，雙側對稱。1例出現術后血腫，6h后清除積血，加壓包扎，引流，切口一期愈合。1例術后嫌乳房小，次日再次手術取出200ml假體，植入220ml假體后滿意。1例原做過乳房纖維瘤切除并硅膠假體隆乳已10年，行假體更換術后右側乳房局部硬韌，經3個月按摩及理療后好轉。5例術后乳頭及乳暈感覺疼痛，3個月后疼痛自然消失。其余乳房外形美觀自然，手感柔軟，就醫者滿意。

4討論

4.1 術前選材和講解相關知識等一系列工作對就醫者術后的滿意程度影響很大，有時術前這方面的工作量遠比手術工作量還要大。到底選擇多大的假體，沒有一個絕對的標準。術前試戴假體樣品作為確定假體形狀和大小是我們的常規步驟。

4.2 麻醉的選擇對隆乳術至關重要。其原則為安全、無痛和操作方便。本組手術采用局部浸潤麻醉加腫脹麻醉，效果滿意。通過實踐，我們體會這種麻醉方法具有術中鎮痛效果確切、術區出血少、術后鎮痛維持時間長、無需特殊觀察、不用住院、操作簡便和使用安全等優點，應為基層醫院隆乳手術的首選麻醉方法[1]。

4.3術后并發癥的防治：本組2例在隆乳術后半年內發生單側包膜攣縮，于一年后再次手術取出假體，未發現假體破裂滲漏，重新分離腔隙更換假體，效果滿意。1例術后6h見右側乳房明顯腫脹，皮膚張力大，考慮為血腫所致。及時打開切口清除積血，局部加壓包扎，應用止血藥物，拆線后每日局部熱敷，一月后腫脹消退，雙側對稱。出現血腫的原因可能是麻藥中腎上腺素的血管收縮反跳作用引起繼發出血，加之受術者回家后做飯時右臂用力過度誘發所致[2]。

4.4 體會

4.4.1 制備假體置入腔隙至關重要，腔隙分離要充分。胸大肌后間隙的下方為胸大肌纖維的附著起始點，較緊密；且切口至后間隙下界的距離較長，因此易出現腔隙分離不足，使術后乳房失去自然動態感，因此要特別注意此處的有效分離[3-5]。

4.4.2 有時胸大肌后間隙剝離范圍雖然達到了術前設計要求，但腔隙內有組織羈絆存在。組織羈絆可導致術后有效腔隙變小，是術后乳房手感不好的根源，嚴重者乳房堅硬。本組２例發生包膜攣縮與以上兩種因素有關。

4.4.3 盡管我們不做常規引流，但遇有分離腔隙滲血較多時，在使用止血藥的同時應放置負壓引流裝置，以預防和減少術后血腫的發生。

4.4.4術后早期應穿寬松的內衣（禁用鋼圈乳罩），使置入乳房假體的腔隙處于寬松狀態，對術后保持乳房的柔軟度有很大益處。

4.4.5采用腋窩切口時，因胸大肌外上方的組織疏松易于分離，術后有假體上移的可能。術后佩戴彈力帶的時間應略長（15天以上），可避免假體上移。

4.4.61例就醫者對手術效果不滿，嫌乳房小而再次手術將假體由小換大。提示術前要根據就醫者的具體情況，充分估計假體需要的規格，并與就醫者仔細商量，了解其要求，選擇合適的假體；有人對隆乳就醫者進行術前乳房測量和計算，使用自制乳房體積測量器來選擇合適容積的乳房假體行隆乳術（參考號）；這種做法盡管很有些道理，但是忽視了就醫者的主觀要求；有些時候，計算出來的假體大小并不能滿足就醫者的意愿；用試戴的方法來確定假體大小，更尊重就醫者的意愿，更加人性化，個性化。

4.4.7 必要時在術中置入假體后讓就醫者坐起觀察，審定是否美觀滿意，以利及時調整。

[參考文獻]

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[2]魯開化， 艾玉峰. 臨床美容整形外科學[M]. 西安：世界圖書出版公司，1998:82.

[3]高景恒. 美容外科學[M]. 北京：北京科學技術出版社，2003：521-523.

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[收稿日期]2007-05-15[修回日期]2007-08-25

編輯/張惠娟