創傷性鼻部分及全部缺損的修復

[摘要]目的：依據創傷性鼻缺損的形狀和大小，選擇相應的修復方案，并探討各種方法修復后的效果。方法：全鼻缺損的修復采用：①前臂皮瓣+局部皮瓣；②額部擴張后皮瓣；③上臂皮管轉移。 鼻部分缺損的修復采用：①鼻唇溝皮瓣；②耳郭復合組織移植；③全厚皮移植等。結果：38例采用6種不同的方法均得以修復，全鼻缺損1例因鼻區與上頜竇洞穿性缺損處的感染致鼻部分壞死，經換藥及再次修復愈合。鼻部分缺損經皮瓣、耳郭復合組織及全厚皮片移植修復，均全部成活外觀滿意。結論：鼻部分及全部缺損的程度各不相同，但只要依據損傷的大小選擇相應的修復方法，就能達到較佳的鼻外形，鼻外觀恢復也較為滿意，但用遠位的皮瓣修復后表面色澤反差明顯但不影響整體效果。

[關鍵詞]創傷；鼻缺損畸形；修復

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2007）10-1387-03

Repair of the traumatic total or partial defect of nose

ZHANG Xu-sheng，LIU Yi，ZHANG Bin

(Department of Burns and Plastic Surgery，Lanzhou General Hospital，Lanzhou Command，PLA， Lanzhou 730050，Gansu，China)

Abstract:ObjectiveTo explore the effect on the repair of the traumatic defect of nose， and choose the most suitable surgenetic treatments on different shaps and areas.MethodsThe repairing ways of the total defect of nose were forearm skin flap and local skin flapgrafting， forehead expanded skin flapgrafting and forearm tubed flapgrafting. The repairing ways of the partial defect of nose were nasolabial sulcus skin flapgrafting， free grafting of auricle composite tissue and full-thickness skin grafting.RrsultsThe 48 cases of defect of nose were repaired by the six surgenetic ways. One case appeared focal necrosis in skin flap was used to repair of through sinus and through total defect of nose. The wounds were repaired in the secondary operation after controling the infection by dressing chang. The appearance of the partial defec of the nose which were repaired by skin flap grfting， free grafting of auricle composite tissue and full-thickness skin grafting were satisfaction.ConclusionTo choose the suitable repaired ways could reconstruct the nose and accquire the satisfactary appearance by thesize and level of the defect of nose. But the appearance of noses with induvidual cases were effected on the pigmentation and depigmentation.

Key words: traumatic；defect of nose；repair

鼻部分及全部缺損多源于各種外傷，最早的鼻修復法是“印度鼻”方法，經過多年實踐過程中的經驗積累，其治療方法愈來愈多。我科根據缺損范圍層次及毗鄰結構的不同，采用6種方法修復38例，均取得較好的效果，現報導如下。

1臨床資料

1.1一般資料：治療38例，男12例，女26例，年齡28～16歲。全鼻缺損11例，鼻部分缺損17例，鼻區燒傷后瘢痕10例。手術Ⅰ期完成29例，分期完成的9例。全厚皮移植10例，局部皮瓣10例。前臂皮瓣修復6例。耳郭復合組織移植5例。額部擴張后皮瓣3例。鼻唇溝皮瓣3例。上臂皮管1例。

1.2手術方法

1.2.1前臂皮瓣+局部瘢痕瓣修復：局部1塊或3塊瘢痕瓣翻轉，（圖1～2）先封閉鼻洞穿性缺損，在此基礎上前臂皮瓣進行兩種方式移植，即：①前臂皮瓣游離移植，橈動脈與面動脈端端吻合，分別吻合1對伴行靜脈；②橈動脈皮瓣帶橈骨片島狀轉移，將橈動脈設計成島狀“梅花瓣”轉移至鼻區，并將皮瓣和前臂固定到前額部，2～3周經訓練后斷蒂，同時行鼻成形術（圖6）。

1.2.2 額部擴張后皮瓣鼻成形：先將擴張囊置入額部（100～150ml），隔兩日注水5～10ml，必要時可超容量注射，最多時可超過容量的50%。停止注水兩周，在擴張囊上設計9cm×8cm“梅花”樣皮瓣，依一側內眥動脈為蒂轉移180°至鼻區成形。

1.2.3 上臂皮管全鼻再造，在上臂內側設計14cm×16cm皮管，必要時中間留單側橋，皮管成形2～3周后將上端斷離后與鼻根部縫合，前臂固定于額部2～3周斷蒂，封閉斷端，2～3周后再行鼻成形（圖7）。

1.2.4 鼻部分缺損鼻唇溝皮瓣修復法，根據鼻翼、鼻尖的缺損大小、形狀，在缺損側設計鼻唇溝皮瓣、切取皮瓣移植，供瓣縫合不需植皮（圖3～5，圖8）。

1.2.5 鼻翼缺損在0.8cm2以內時，可采用耳郭復合組織瓣游離移植、依據缺損大小和形狀、切取耳郭邊緣復合組織一塊、呈楔形，插入移植于鼻翼處。

1.2.6 燒傷后瘢痕切除加全、中厚皮片移植。

2結果

治療38例，全鼻再造11例皮瓣全部成活，鼻外觀滿意，其中1例額部擴張后皮瓣，因封堵洞內的上頜竇感染，致部分封洞皮瓣和左側鼻翼部分壞死，經再次前臂皮瓣島狀轉移后修復。隨訪1年者16例，除擴張后皮瓣再造全鼻有回縮外，其余修復均保持外形不變。外傷性鼻部分缺損7例，其中耳復合組織修復1例半年后瘢痕攣縮，其余全部成功。鼻區燒傷后瘢痕切除植全厚皮膚修復10例，均全部成活，鼻外觀自然。

3討論

3.1 鼻部分缺損中的鼻翼修復：根據缺損大小形狀，采用兩種方法修復，其一復合組織塊移植是傳統的方法[2-3]，這樣嵌植多以耳輪作為供區，即切取耳輪全層的復合組織塊，將切取的三角型組織塊嵌植于鼻翼缺損處，所以移植塊與創面只能靠兩邊切口緣建立血運而成活。現在改用的是將鼻翼缺損緣掀起兩個瘢痕瓣，各翻轉180°縫合，作為鼻腔的襯里與圖1～2相似，再將切取耳輪的組織塊移植于創面，這樣移植組織與受區建立血供的面積增大，更容易成活，瘢痕也相對較輕。其二在鼻翼缺損較多時，可采用鼻唇溝皮瓣轉移，該皮瓣最寬1～2cm左右，供區均可一期縫合，修復后皮瓣的色澤與鼻區相同，必要時還可以行皮下組織蒂轉移。其皮下血管網豐富，皮瓣血供來自面動脈，眶下動脈及眼動脈，相應的動脈和靜脈伴行，沿鼻唇溝呈軸向分布。有足夠的長度，以保證無張力縫合。皮瓣長寬比例可達4∶1或5∶1，但蒂的寬度必須與皮瓣的寬度一致，翻起皮瓣時，蒂部需有充分的皮下組織厚度，以保證供血，確保皮瓣成活，皮瓣的剝離深度不可超過面部表情肌層，以免損傷面神經分支。術后鼻腔內應放置適當管徑橡皮管。其優點為鼻唇溝部位皮膚松弛，供區缺損多可直接縫合或設計鄰近皮瓣修復，術后瘢痕相對隱蔽，對外觀無明顯影響。

3.2 全鼻缺損的修復：特別是洞穿性鼻缺損Ⅰ期修復較為困難，王大枚[4]（1955年）曾報道用皮管、皮瓣加植皮的方法對單純鼻上部洞穿缺損進行修復，報道的病例中有3例洞穿性缺損，均行局部聯合皮瓣封堵洞穿性缺損再行鼻再造，其中1例缺損較多，局部皮瓣不能完全封蓋，故切除同側鼻唇溝皮瓣翻轉聯合封堵，另1例是上頜竇癌根治后殘留洞腔，故第一次局部皮瓣封堵后行額部擴張后皮瓣再造全鼻，因上頜竇內感染致鼻部分壞死。經換藥控制感染，再行前臂皮瓣島狀移植。這種局部皮瓣封堵，皮瓣蒂部多為瘢痕組織，并且皮瓣掀起后180°翻轉，蒂部的張力不能過大，切取皮瓣的深度以保留完整的血管網為被損傷為宜，特別是蒂部過淺時，血管網損傷過多，影響皮瓣成活。

3.3 全鼻缺損皮瓣修復和皮瓣轉移形式的選擇：根據就近選用皮瓣的原則，應首先采用額部皮瓣[5]，額部發界較低時可先行額部擴張囊置入，擴大皮瓣面積后再行轉移。有些患者不愿在額部留有瘢痕，就應選擇前臂皮瓣在切取皮瓣同時還可帶橈骨片，形成復合組織瓣移植，使全鼻特別是鼻骨缺損者得以同時修復，修復后的鼻梁也較高。沒有鼻骨缺損者，可選擇前臂皮瓣島狀移植，鼻外形也較為滿意，但手術分4期完成，住院時間較長一些。住院時間較短的修復方式是游離前臂皮瓣一期鼻再造[6-7]，該皮瓣血管解剖恒定，蒂的長度也在遠離鼻區的下頜緣與面動脈吻合，還能避免面部殘留多余的瘢痕。上述皮瓣再造的鼻外形均能達到自然的標準，但前臂皮瓣與前額皮瓣再造全鼻的皮膚色澤差別明顯，額部皮瓣優于前臂皮瓣。上臂皮管是一個傳統的修復方法，在額部皮膚和前臂皮膚被燒傷后瘢痕破壞時，也是一種唯一可行的方法。

3.4 額部擴張后皮瓣行鼻再造術，其皮瓣早期回縮和晚期攣縮的變化，早期回縮可于術中預留組織量予以預防，而后期攣縮的程度至今沒有效量化標準，也無法預測，只能在設計“梅花樣”皮瓣時，長寬比例各多設計1～2cm，以達到抵消攣縮，使鼻外形變化不明顯。此攣縮主要是皮瓣經擴張后出現三維微創，當擴張器取出后早期在彈力纖維作用下真皮發生短促的回縮，其面積仍大于擴張前，但晚期真皮開始攣縮，使得成纖維細胞和膠原纖維重疊，致真皮厚度增加，真皮的面積恢復至原來未擴張之前，甚至有可能較之反而縮小[8-9]。只要掌握恰當，鼻外形多能保持較好的形態。

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[收稿日期]2007-01-09 [修回日期]2007-09-18

編輯/張惠娟