糖尿病人如何預防“酮癥酸中毒”？

張大爺年逾六旬，有十多年的2型糖尿病史。兩年前，因口服降糖藥效果不佳，改用胰島素治療。前不久，因為隨旅行社到外地旅游，擔心在外注射胰島素不方便，就擅自把胰島素給停了，改用口服降糖藥。旅游期間，張大爺自覺口渴、多飲、多尿癥狀加重，全身無力，沒有食欲，旅行尚未結束就提前回來了。到家以后，張大爺病情加重，惡心、嘔吐、頭疼、嗜睡，隨即被家人送到醫院，醫生診斷為“糖尿病酮癥酸中毒（DKA）”，經過醫院及時救治，張大爺才得以轉危為安。事后，醫生告訴他，這次之所以出現酮癥酸中毒，就是因為擅自停用胰島素所致，多虧了救治及時，否則后果不堪設想。

那么，酮癥酸中毒究竟是怎么回事？

正常情況下，由于體內有足夠的胰島素調節糖的代謝，并獲得能量，不需要動用脂肪。糖尿病患者在胰島素嚴重缺乏或碳水化合物攝入過少時，機體不得不通過分解脂肪獲取能量，在此過程中生成一類酸性代謝產物——酮體（包括）—羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮三種成分），大量酮體在血液中聚積，超過機體調節代償能力，血pH值逐漸降低，致使機體發生酮癥酸中毒。與此同時，由于胰島素嚴重缺乏導致血糖利用障礙，持續嚴重高血糖，大量糖分從尿液中排出并帶走大量水分及電解質，因此，病人往往存在明顯脫水及電解質紊亂。糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病病情嚴重發展的結果，如果搶救不及時，會因酸中毒導致昏迷以至死亡。血酮體潴留及脫水是酮癥酸中毒的兩個主要病理變化。

簡而言之，糖尿病酮癥酸中毒是由于體內胰島素嚴重缺乏所致的以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要表現的臨床綜合征，是糖尿病的一種嚴重急性并發癥。臨床上，血糖升高一般在16.7～33.3 mmol/L（300～600mg/dl），尿酮體陽性（+～++++），血PH值≤7.2，便可以診斷為糖尿病酮癥酸中毒。

酮癥酸中毒的臨床表現

酮癥酸中毒多見于1型糖尿病患者（特別是少兒患者），2型糖尿病患者在應激情況下（如合并感染、外傷等）也可發生酮癥酸中毒。酮癥酸中毒主要表現為：1、口渴、多飲、多尿等糖尿病癥狀較前加重；2、有明顯的消化道癥狀，如食欲不振、惡心、嘔吐等；3、嚴重脫水者可出現皮膚干燥、眼球下陷、尿量減少、心動過速、血壓下降、四肢濕冷、心竭休克；4、伴有酸中毒者可出現頭昏、頭痛、深大呼吸、呼氣帶有爛蘋果味、嗜睡、煩躁，嚴重者有神志不清甚至昏迷。

部分病人（尤其是兒童）可表現為劇烈腹痛、腹肌緊張，酷似闌尾炎等外科急腹癥，甚至誤診被準備實施手術。

當糖尿病患者出現上述報警信號時，要盡快去醫院檢測血糖、尿糖、尿酮體、血酮體、二氧化碳結合力以及血清中的各種電解質，以便及時確診，妥善治療。

酮癥酸中毒的常見誘因有哪些？

凡是能引起體內胰島素嚴重不足的情況均能誘發酮癥酸中毒，主要的誘發因素包括：①急性感染（如肺炎、痢疾、尿路感染等）；②胰島素不適當減量或突然中斷治療；③飲食不當（暴飲暴食、過度饑餓、攝入大量含糖飲料、酗酒等）或胃腸道疾病（嘔吐、腹瀉等）；④處于應激狀態，如急性心梗、腦血管意外、胰腺炎、外傷、手術、妊娠及分娩、精神創傷等等；⑤運動過度：特別是胰島素缺乏的病人，過度運動可誘發酮癥酸中毒。

1型糖尿病的酮癥多由于胰島素中斷或不足；而2型糖尿病的酮癥則常常與感染及各種應激有關。

酮癥酸中毒的治療

應針對糾正內分泌代謝紊亂，去除誘因，防止各種并發癥的發生，減少或盡量避免治療過程中發生意外，降低死亡率等。酮癥酸中毒的治療原則是：立即給予胰島素糾正代謝紊亂，輸液補充血容量，糾正電解質紊亂，去除誘因。

補液必須快速補充足量液體，恢復有效循環血量，這是搶救糖尿病酮癥酸中毒首要的、極其關鍵的措施。原則上先快后慢。當血糖＞16.7mmol/L（300mg/dL）時，采用生理鹽水，以每小時500～1000ml速度靜脈滴注；當血糖降至13.9mmol/L（250 mg/dL）時，可改為5%葡萄糖液（或5%葡萄糖鹽水）靜脈滴注，速度減慢。治療過程中必須防止血糖下降太快、太低，以免發生腦水腫。

胰島素治療用小劑量胰島素持續靜脈滴注，使血糖穩步下降。在生理鹽水中加入短效胰島素，按每小時每千克體重0.1單位靜滴（大約相當于每小時6個單位胰島素）。當血糖降至14mmol/L以下時，將鹽水改為5％葡萄糖液（或5％葡萄糖鹽水），通常按2～4克葡萄糖比1單位短效胰島素靜滴，使血糖維持在10mmol/L左右，尿酮體轉陰，尿糖+， (這時可停止補液及靜滴胰島素，病人恢復進食，將胰島素改為皮下注射。目前認為該方法具有簡便、有效、安全，較少引起腦水腫、低血糖、低血鉀等優點，故被臨床廣泛采用。

補鉀糖尿病酮癥酸中毒病人體內有不同程度缺鉀，但因失水量大于失鹽量，治療前血鉀水平不能反映體內缺鉀程度，往往在輸液、胰島素治療后4～6小時，血鉀明顯下降。故在開始補液時應注意同時補鉀。一般在500毫升的液體中加入10%氯化鉀10～15毫升（鉀1～1.5克）靜脈滴注，然后視血鉀濃度和尿量而定，注意“見尿補鉀”。當血鉀正常時，應改用口服氯化鉀5～7天，每次1克，每日3次。補鉀時應嚴密監察血鉀和心電圖。對于一開始化驗血鉀不低(5.5mmol/L）且有腎功能不全、無尿者可暫緩補鉀。

糾正酸中毒通常不需要補堿，因為輕、中度的酸中毒經過補液和胰島素治療，酸中毒可逐漸糾正。只有當重度酸中毒，血PH7.1，二氧化碳結合力10mmol/L，有抑制呼吸中樞和中樞神經功能，誘發心律失常的危險，才給予堿性藥物，以5％碳酸氫鈉溶液為宜，不用乳酸鈉。當PH7.2，二氧化碳結合力15mmol/L時停止補堿。補減量不宜過多，速度不宜過快，防止堿中毒。不可將胰島素置入堿性溶液內，以免影響藥效。

消除誘因和防止并發癥感染常是本癥的主要誘因，而酸中毒又常并發感染，即使找不到感染處，只要患者體溫升高、白細胞增多，即應予以抗生素治療。如有其他合并癥時要同時治療合并癥（如休克、心衰、腦水腫、消化道出血等）。

凡是酮癥酸中毒病人都要立即查血糖、尿糖、尿酮體、電解質、二氧化碳結合力、尿素氮、肌酐、血常規，有條件的還應查血氣。中老年人還要查心電圖、拍胸片。

酮癥酸中毒只要處理及時得當，搶救成功率還是比較高的。

如何預防酮癥酸中毒？

前面已詳細介紹了導致糖尿病酮癥酸中毒的各種誘因，消除和避免這些誘發因素，保持血糖水平基本正常，是預防酮癥酸中毒發生的基本措施。作為糖尿病人應該做到：

嚴格控制血糖，不可擅自減、停藥物尤其是應用胰島素的患者切不可迷信中藥偏方而擅自停用，即便是在不能進食的情況下，也不可隨意停用胰島素，而應在醫生的指導下調整治療。

生活規律化 做到起居有常，進餐定時定量，戒煙忌酒，切忌暴飲暴食、過勞熬夜，避免血糖波動。

預防感染感染是酮癥酸中毒的主要誘因，因此，平時要注意飲食衛生，防止受涼感冒。一旦患病（如發燒、感冒、腹瀉等），要積極治療，同時密切監測血糖和尿酮體，及時調整治療方案，必要時應立即去醫院診治，絕不可延誤病情。

防止脫水糖尿病人在活動時容易出汗，遇勞累或夏天時出汗更多，容易誘發酮癥酸中毒，故在天熱高溫季節，應增加液體攝入量，多喝些白開水或淡鹽水，以補充失去的水份。另外，應預防腹瀉引起的脫水。

定期監測血糖尤其在發生其他疾病或應激時應勤測血糖，倘若血糖15mmol/L，應測定尿酮體活血酮。

酮癥酸中毒是一種嚴重的糖尿病急癥，一旦確診為酮癥酸中毒，病人須立即去醫院診治。但在去醫院以前和去醫院途中，病人不能坐等醫院的治療，而應積極做好下面幾件事：繼續原有胰島素治療，不要因為進食少而停止胰島素注射；大量飲水，以鹽水最佳；停用雙胍類降糖藥（尤其是降糖靈）；每兩小時監測一次血糖和尿酮體；迅速去醫院或與醫生聯系，到達醫院后，將由醫生指導進行進一步的治療。