聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術后并發癥３３例分析

[摘要]目的：探討聚丙烯酰胺水凝膠（PAHG）注射隆乳術后并發癥的臨床表現及診治方法。 方法：對33例聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術后并發癥患者的臨床資料及診治方法進行總結分析。 結果：并發癥主要為乳房局部腫塊(42.4%)，局部疼痛(27.3%)，形態不佳(15.2％)，注射物移位(3.0%)，哺乳期乳腺炎(6.1%)。針對不同的情況采用不同的處理方法，基本達到滿意效果。 結論：隨著聚丙烯酰胺水凝膠在臨床上的大量使用，并發癥越來越多，雖然開放性取除手術能夠最大限度地取除注射物，但仍不能將其完全取凈，臨床醫生應根據病人的實際情況及要求采用不同的處理方法。

[關鍵詞]聚丙烯酰胺水凝膠；隆乳術

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2007）11-1494-03

Clinical analysis of complications of polyacrylamide hydrogel injection for augmentation mammoplasty in 33 cases

CAO Wei，YE Zi-rong，WU Yi-ping，JIANG Yan

(Department of Plastic and Cosmetic Surgery，Tongji Hospital，Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，Hubei，China)

Abstract:ObjectiveTo analyze the clinical manifestations and explore suitable treatments for the complications induced by polyacrylamide hydrogel(PAHG) injection for augmentation mammoplasty.MethodsThe clinical data and treatments of 33 patients with some complications induced by polyacrylamide hydrogel(PAHG) injection for augmentatio mammoplasty were analyzed.ResultsThe results include nodule formation(42.4％)、pain（27.3%），secondary deformit（15.2％）、 PAHG displacement（3.0％） and acute mastitis in lactation（6.1％）. Satisfactory clinical treatment results have been obtained after suitable method. Conclusion With the widely application of PATH， there are more and more complications. Although the operation can remove PAHG as completely as possible， PAHG can not be removed comletely. Surgeons should treat patients in different ways.

Key words:polyacrylamide hydrogel(PAHG); augmentation mammoplasty

聚丙烯酰胺水凝膠（以下簡稱為水凝膠）作為醫用軟組織充填材料于1997年由烏克蘭引入我國后被一些醫院廣泛地用于注射隆乳。我科從2006年9月至2007年7月共診治了33例在外院行水凝膠隆乳引起并發癥者，現報道如下。

1臨床資料

1.1 一般資料：本組病例共33例均為在外院行水凝膠注射隆乳術患者，年齡23～39歲，就診時間為注射后1～8年。6例未育，27例有生育史。其中兩例曾在外院行過“抽吸法”水凝膠取出術，其余患者均為注射后首次就診。

1.2 主要癥狀及體征：乳房局部腫塊14例，局部疼痛9例，乳房不對稱，形態不佳5例，注射物移位1例，哺乳期乳腺炎2例，心理負擔過重2例。

1.3 術前磁共振影像：清楚顯示了乳房各層結構以及填充物的位置，填充物在T1WI下呈低信號，T2WI下呈高信號。4例患者MRI顯示填充物位于乳腺后方，呈輪廓完整的半球形邊緣清晰，周圍可見低信號包膜，兩側基本對稱。27例患者可見兩側填充物形狀不同，失去正常的半球形輪廓，邊緣凹凸不平，或呈“分塊”狀位于皮下、腺體內、胸肌內、胸肌后，內部信號不均勻。2例患者術前未行MRI檢查。

2治療方法

所有患者均采用開放手術注射物取出術。13例采用乳暈切口，18例采用乳房下皺襞切口，2例行乳房膿腫對口引流。3例患者行水凝膠注射物取出同期硅凝膠假體置入術，1例患者行注射物取出術后3月再行硅凝膠假體置入術，其余患者則單純行注射物取出術。

2.1 開放性手術注射物取出術：在乳暈下方或乳房下皺襞切開皮膚，切口長2～3cm。切開乳腺組織，在乳房后間隙切開水凝膠囊腔，向切口方向擠壓，有大量的水凝膠流出。然后，用生理鹽水反復沖洗囊腔，由食指在囊腔內探查，分開纖維組織間隔。如果累及腺體或肌肉，即需切開腺體或肌膜，刮匙刮除注射物。繼續大量生理鹽水沖洗囊腔，直至流出的水為清亮。用手指輕輕在乳房皮膚表面觸摸，此時應不再有結節感。最后用氯霉素鹽水沖洗囊腔。術中如果發現包膜變性粘連明顯，就必須切除部分肌肉組織及腺體送病理檢查。術后常規留置負壓引流管至少48h，乳房局部加壓。

2.2注射物取出同期假體置入：本組患者共3例，其中1例行乳暈切口取注射物，乳房下皺襞切口放置假體；2例行乳暈切口取注射物，另選腋窩切口放置假體。本組所有患者術前MRI均顯示注射物集中在乳房后間隙，包膜完整。術中行注射物取出徹底沖洗囊腔后，更換手術單及手術器械，另選切口，分離胸肌后間隙置入硅凝膠假體，以胸大肌及部分前鋸肌覆蓋假體表面防止受注射的水凝膠污染。取出注射物的腺體后間隙及胸肌后間隙互不相通，徹底止血后局部加壓包扎，各放置引流管一根。

2.3哺乳期并發急性乳腺炎的處理：在抗感染的基礎上，術前3天肌注己烯雌酚每天1mg，以抑制乳汁分泌，術中于乳房下皺襞外側作3cm長切口，分離至乳房后間隙，打開囊腔包膜，引流出大量咖啡色樣液體，由食指在囊腔內探查，分開纖維組織間隔，并在乳房下皺襞內側切開皮膚至囊腔行對口引流，并反復以生理鹽水，雙氧水及氯霉素鹽水沖洗直至沖洗液清亮為止。術后以碘仿紗條填塞囊腔，48h后拔除碘仿紗條后每天換藥處理，至無明顯滲液滲出后2期縫合傷口。

3結果

所有患者術前如局部疼痛，腫塊等不適感均消失，乳房變形明顯。注射物取出同期假體置入組患者術后無感染、血腫，傷口一期愈合，乳房形態滿意。典型病例處理情況見圖1～7。

4討論

聚丙烯酰胺水凝膠作為醫用軟組織充填材料，于1997年由烏克蘭引入我國，商品名叫英捷爾法勒。2000年后，國產的水凝膠（奧美定）逐漸取代了英捷爾法勒，成為軟組織的充填材料。據稱水凝膠是一種無毒、較穩定、組織相容性好的可注射物質，在烏克蘭及其他東歐國家用于美容外科已約10年[1-2]，但長期存在于體內，其丙烯酰胺單體含量是否會發生改變，目前尚無法預測[3]。目前在我國聚丙烯酰胺水凝膠注射式美容造成了很多的并發癥，其原因主要是：①選擇病例不當，包括對適應證和禁忌證掌握不夠準確；②施術者水平參差不齊，對材料理化特性、解剖部位、注射層次不掌握，操作方法不正確；③術后處理不及時、不正確；④受術者產生恐懼心理，心理負擔加重[4]。因此2006年4月30日國家藥監局明令禁止生產、銷售、使用奧美定。

對于取出水凝膠手術方法的選擇，我們不贊成在盲視下用注射器抽吸。因為這種方法不但不能徹底取出水凝膠，反而會損傷周圍的正常組織，同時在穿刺的過程中還會造成注射物移位，并形成多個潛在的腔隙。直視下水凝膠手術取出是目前解決注射隆乳并發癥的最好辦法[5]。這種方法不但可以顯露注射物，徹底分開囊腔內纖維組織間隔，而且還可以切除變形的肌肉及包膜組織。同時這種方法方便術中大量生理鹽水沖洗及術后的充分引流，因此可以最大限度地取出水凝膠注射物。但是我們也應看到即使采取開放性手術的方法，水凝膠仍然存在注射容易取出難的事實[5]。Chritensen等[6]發現在注射水凝膠的組織周圍有巨噬細胞浸潤及異物巨細胞的聚集，提示水凝膠可以引起一定程度的異物反應，這點在我們的病理檢查中也得到了驗證。同時，我們在術中發現部分患者胸大肌某些部位呈灰白色失去光澤，刺激時無收縮，顯示已累及肌肉變性，少數嚴重患者可見注射物形成的異物肉芽腫在腺體或胸大肌上呈浸潤性生長，表現出“你中有我，我中有你”的趨勢。因此醫生應該在術前向病人交代水凝膠不可能完全取凈，但術后殘存的少量聚丙烯酰胺水凝膠是否會對人體產生危害目前還沒有相關文獻報道。

對于PAHG注射式隆乳術后并發癥影像學檢查的方法我們建議首選MRI。MRI具有無射線輻射，軟組織分辨率高的特點[7]，同時MRI可以顯示注射物囊腔位置、包膜的完整性、PAHG的分布范圍以及與周圍組織的相互關系。目前已有相關軟件在MRI下進行乳房三維重建，為臨床醫生提供了更為直觀、立體的影像學資料。

雖有報道稱水凝膠注射后不會游走[8]，但是我們可以看到有部分注射者早期形態較好，隨著時間的推移，水凝膠可向周邊組織移位，有的甚至超出乳房范圍到達腋窩或腹壁。劉玲等[9] 認為注射隆乳劑量較大時，隨著重力、體位、肌肉運動或手術后按摩等影響，注射材料會向周圍組織浸潤，并重新分布，最后多以分散的團塊形式分布于外側和下方的乳腺下間隙、乳房組織內或皮下，甚至部分超出乳房組織以外，導致形態不穩定。

哺乳期急性乳腺炎多發生于產后3～4周，最主要的病因是乳汁淤積和細菌侵入。聚丙烯酰胺水凝膠本身是良好的“培養基”，微生物常在其溶液中生長，并且進入乳腺組織的PAHG及其所形成的包塊必然會壓迫乳腺導管或刺激導管上皮增生以及誘發無菌性導管炎，大大增加導管阻塞的機會，引起乳汁淤積，因此極易導致急性乳腺炎的發生。

對于注射式隆乳的患者，我們主張最好在注射物取出至少3個月后再進行假體置入。對于部分患者強烈要求在取出注射物的同時行假體置入，應尤為慎重。目前認為符合以下條件可以考慮同期行假體置入[10]：①無感染跡象；②術前MRI檢查填充物囊腔相對集中、未進入胸肌內及胸肌后間隙；③厚度中等的乳腺組織。術中應嚴格無菌操作，同時建議最好使用雙切口雙平面，并且都必須在清除填充物、整個乳房觸之柔軟、沒有硬結后方可置入假體。

[參考文獻]

[1]Chao MJ， Yin WM. Application of hydrophilic polyacrylamide gel inaugmentation mammaplasty[J]. (Chinese) J Pract Aesth Plast Surg， 2000， 11:16-18.

[2]Filatov AV， Mirolinbov SN. Soft tissue contour plastic repair of themaxillofacial area using a biologically compatible polyacrylamide gel[J]. Stomatologia Mosk， 1998， 77:45-47.

[3]沈正洲，沈干，郭 琴. 聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術后并發癥處理[J].組織工程與重建外科雜志，2007，4：96-97.

[4]劉會省，魯開化，習 靜，等. 聚丙烯酰胺水凝膠臨床應用并發癥及其處理[J].中國美容醫學，2007，16(1)：54-56.

[5]孫寶東，喬群. 聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術后并發癥及臨床處理現狀[J].藥物警戒，2006，3( 2):100-106.

[6]Christensen LH， Breiting VB， Aasted A，et al. Long-term effects ofpolyacrylamide hydrogel on human breast tissue[J]. Plast Reconstr Surg， 2003， 111:1883-1990.

[7]林 軍，歐陽天祥，肖 燕，等.影像學檢查在聚丙烯酰胺水凝膠注射隆胸并發癥診治中的應用及意義[J].中國美容醫學，2006，15(3):260-262.

[8]Chao MJ， Yin WM. Application of hydrophilic polyacrylamide gel in augmentation mammaplasty[J]. (Chinese) J PractAesth Plast Surg， 2000，11(1):16-18

[9]劉玲，劉文閣，陳 慧，等.超聲定位在聚丙烯酰胺水凝膠隆乳后取出術中的應用[J].中國美容醫學，2004，13(1):54-55.

[10]林軍，錢云良，楊 群，等.聚丙烯酰胺水凝膠隆乳術后并發癥118例分析[J]. 中華整形外科雜志，2007，23(2):101-102.

[收稿日期]2007-06-26[修回日期]2007-10-27

編輯/張惠娟