下頜角截除并下頜骨外板切除一次成形面下份縮小術

[摘要]目的：探討下頜角截除與下頜骨外板切除術一次成形的可行性。 方法：全身麻醉，口內進路，在下頜骨外板切除時，附加特定的設計，在切除外板的同時，選擇性的將下頜角部分切除。 結果：大多就醫者出院時拍照與術前已有較大改觀，效果滿意。結論：下頜角截除與下頜骨外板切除術一次成形可以簡化手術創傷，在下頜縮小設計方面具有可控性。

[關鍵詞]下頜角縮小；下頜骨外板切除術

[中圖分類號]R782.5[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2007）11-1507-04

Combined mandibular angle resection with angle-splitting performed one-time to reduce the width of lower face

GUO Jun，CHANG Cai-wang，YANG Le，HUANG Jin-hua

(Oral Maxillofac Surgery Department Center，Second Clinical Medical College，Yangzhou University，Yangzhou 225000，Jiangsu，China)

Abstract： ObjectiveTo study the feasibility of Combined mandibular angle resection with angle-splitting performed one-time to reduce the width of lower face.MethodsWith the specific design， Selective mandibular angle resection performed with angle-splitting ostectomy through intraoral approach， under General anesthesia. Results Most of patients Acuired great changes when out of hospital compared with before operation， the effect is satisfied.ConclusionCombined mandibular angle resection with angle-splitting performed one-time can relieve the surgery wound， and have the controllability to reduce the width of lower face

Key words：mandibular angle resection；angle-splitting ostectomy

面部輪廓以“瘦”為美的今天，縮窄面下部的寬度成了現代女性的時尚，關于如何縮小面下部的寬度，下頜角切除和外板切除都認為是針對某種就醫者的特異性治療方式[1-2]。現代觀點認為，下頜角肥大的治療原則應該是“下頜縮小”(mandiblereduction)[3]，有些下頜間距過于寬闊的明顯下頜角肥大者，受下頜骨弓形態的限制，單純的全層下頜角截骨或下頜骨外板劈除，其截骨量都顯不足，改型效果有限。大都數學者建議，對于畸形嚴重的就醫者必須同時下頜角截除與下頜骨外板切除術[4-5]。在進行外板劈除時，由于下頜骨外板較內板厚硬，所以在截骨時骨折線往往在內板，臨床上常常無意識的將部分下頜角截除。但是同時截除下頜角的量術前無法預測，帶有很多盲目性。本研究就如何在手術中將下頜角截除與下頜骨外板切除術有機的結合在一起做一個探討。

1一般資料

本組就醫者101例，女性98例，男性3例；年齡19～42歲。雙側肥大94例，單側肥大7例。咬合關系正常，呈方形或梯形臉。求治目的均為要求改變臉型。其中同時行頦成形術85例。行單側下頜骨手術5例，雙側下頜骨手術106例。28例配合頰脂墊部分摘除術，30例切除了部分內層咬肌。

2手術方法

術前常規拍攝頭顱定位正側位片，曲面斷層片，確定下頜角與下頜體部骨質增生程度，并同時確定頦點的位置是否正常，是否需要同時行頦成形術。

經鼻氣管內插管全身麻醉，手術由口內進路，從升支前緣中點向下切開至下頜第一磨牙頰側粘膜，切開骨膜，骨膜下分離至下頜升支后緣及下緣，充分顯露下頜角，下頜升支，下頜體部。如圖1～5所示，沿下頜第二磨牙頸緣向后設計與下牙頜平面平行的直線，與升支后緣交于A點，沿下頜第二雙尖牙與第一磨牙交界點設計與下牙頜平面垂直線，與下頜下緣交于B點。沿水平截骨線用來復鋸或長裂鉆截斷下頜后緣骨皮質，注意水平截骨線的前緣不超過下頜升支的中點即下頜隆突處。對照曲面斷層片中下牙槽神經的走向，沿與下牙槽神經平行方向從A點處用長裂鉆貫穿下頜升支全層，截至C點處，AC段長1cm。再以來復鋸或長裂鉆完全截斷下頜下緣骨皮質。再用大號切割磨頭沿下頜隆突至B點均勻磨除骨皮質。在光導拉鉤保護下，用鋒銳的劈鑿先后劈斷下頜下緣，下頜升支后緣。最后用寬口鑿斜向外15°，插入中段骨皮質下，輕敲，將整段骨塊取出。為保持外形的流暢，最后用長柄磨頭將下頜下緣的前緣及下頜升支的后緣適當磨除。同樣方法完成另一側截骨。冰生理鹽水沖洗，放置負壓引流管，自口內切口引出。

3結果

術后腫脹均不明顯，2天后拆除負壓引流管，口外加壓包扎，就醫者局部有不同程度的腫脹，7天開始明顯消退，10天基本消腫，即可出院。大多就醫者出院時拍照與術前已有較大改觀。一個月時復查外形基本穩定，也有少數在3～6個月外形最后定型。

對外形的評價由就醫者按非常滿意、滿意、不滿意三個標準評定。本組101例，非常滿意32例，滿意66例，3例不滿意。不滿意的緣由1例是就醫者認為面下份過窄，不能接受；2例是認為術后改變不如期望值。可見術前溝通非常重要。

12例就醫者訴３個月內下唇感覺遲鈍，均在術后6個月左右恢復。少數就醫者一個月內有輕度的張口受限，進行被動張口訓練均能恢復正常。無一例發生顳下頜關節紊亂綜合征。典型病例治療情況見圖6。

4討論

容貌美的重要特征是顱面部的整體協調及和諧。對于一些下頜角肥大伴有面部輪廓的其他缺陷者，傳統的單一下頜角截骨只能達到局部修飾的效果，整體協調性仍顯不足。對于比較嚴重的面下份寬大畸形，必須聯合下頜角切除和下頜體部外板切除術，方可達到顯著的效果[6]。Kun Hwang[5]提出外板切除后下頜角切除的兩步法，第一步劈除外板，第二步將下頜角切除。就醫者的改善比較明顯。但在實際臨床工作中，我們發現，一旦劈除外板，將有較多的骨髓腔滲血，視野模糊不清，很難再進行精確的下頜角切除的定位。客觀上，如果在手術設計時，就能將外板和下頜角切除范圍確定，將兩步融匯成一步完成，則能簡化手術過程，對就醫者的手術創傷也大大減小。

在進行外板劈除時，截骨時骨折線發生在外板還是內板，取決于內板板的厚度以及劈骨的方向。由于下頜骨外板較內板厚硬，所以在截骨時骨折線往往在內板，劈外板時常常帶出部分下頜角。但這種情況發生往往帶有隨機性，沒有可控性；臨床上常常無意識的將部分下頜角截除。下頜角截除與下頜骨外板切除術一次成型設計的關鍵在于如何誘導在內板固定的位置產生骨折線。首先，要把外板完整劈下，前提是A，B兩點的邊緣骨皮質必須完全切透，否則不是外板劈裂，就是外板劈除線會沿這兩點向外延伸。切透A點后，沿與下牙槽神經平行方向從A點處用長裂鉆貫穿下頜升支全層，截至C點處，誘導了后期劈骨內板斷裂的位置，劈骨時骨鑿對準AC連線，使AC連線骨裂線向前下方沿展。再將B點下頜下緣劈斷后，使得ACB點連成一體。強調AC連線必須與下牙槽神經平行方向是防止骨折線進入下牙槽神經管。

在實際操作中，由于視野顯露的限制，切斷A點無法以垂直方向，只能以30～45°方向操作，必須注意水平截骨線的前緣不超過下頜升支的中點即下頜隆突處。因為下頜隆突與舌側的下頜小舌，即下牙槽神經進入下頜骨的位置相對應。只要不超過下頜隆突，因為是斜向截骨，再加上下牙槽神經偏舌側位置，所以不會傷及下牙槽神經。因為下頜下緣的骨皮質較厚，B點的切斷，必須是將下頜下緣的骨皮質完全切斷，否則無法實現矢狀劈開，Kun Hwang認為下頜第一磨牙區域，下牙槽神經離骨外板的距離最遠，在此點劈骨是較為安全的區域。此點充分離斷，方可保證ACB點連成一體。Kun Hwang認為下頜升支前緣的垂線與齒槽嵴水平線的交點為圓心，1.5cm半徑區域外的截骨不會傷及下牙槽神經。我們為慎重考慮，強調必須在先劈斷下頜下緣，下頜升支后緣后，再進行整體外板的劈除，骨鑿緊貼外板，向外15度劈骨，比較安全。本組就醫者沒有發生一例下牙槽神經損傷。

關于是否同時切除咬肌的問題，我們認為應該視情況來定，咬肌剝離后，自然萎縮量為5.2%[7]，加上下頜角區骨質的丟失，會加重咬肌的萎縮程度。對于咬肌非常肥大的就醫者，切除少量的內層咬肌，有助于面型的改善[8]。而對于咬肌不是非常肥大的就醫者，不切咬肌，后期恢復外形比較自然。所以就醫者外形的真正定型，必須是在術后6個月以后。同時，頰脂墊部分摘除術，對于頰脂墊非常肥厚的就醫者，適當摘除頰脂墊，對面部的塑形恢復是有益的。

文獻報道，采用外板劈開術的就醫者，由于外板去除后導致骨髓腔出血，術后腫脹較重，一般在2周基本消退[9]。張如鴻[10]也報道下頜角外板矢狀劈開術后張口困難和腫脹比較明顯。我們的體會是術后10天就醫者基本消腫。少數就醫者一個月內有輕度的張口受限，一個月復正時，進行被動張口訓練均能恢復正常。早期開口功能訓練較為重要，故必須囑就醫者及時隨診。

我們認為，下頜角截除與下頜骨外板切除術一次成形可以簡化手術創傷，在下頜縮小設計方面具有可控性，是一次有益的嘗試。

[參考文獻]

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[8]Hwang K， Kim YJ， Chung IH， et al. Deep middle masseteric artery (dMMA) attributed to hemorrhage in resection of masseter muscle and mandibular angle[J]. J Craniofac Surg， 2001，12(4):381-385.

[9]Jin H， Kin BG. Mandibular angle reduction vers mandible reduction[J]. Plast Recon Surg， 2004， 115(5): 1263-1269

[10]張如鴻，穆雄錚，韋 敏， 等. 口內入路下頜角外板矢狀劈除矯治下頜角肥大[J].中華醫學美學美容雜志， 2003，9（5）：278-280.

[收稿日期]2007-02-05[修回日期]2007-03-20

編輯/張惠娟