整形外科醫院住院患者預防性應用抗生素相關數據分析

［摘要］目的：研究整形外科圍手術期預防性應用抗生素的合理性。方法：抽取1989～2003年我院住院患者病歷48 958份，男26 575例，女22 383例，平均住院時間12.32天。分析評價我院整形外科患者圍手術期預防性抗生素應用的合理性。結果：全組有46 611例預防性應用抗生素，占住院患者總人數的 95.21%。主要的藥物種類為頭孢菌素類、青霉素類和氨基糖苷類、甲硝唑等。聯合用藥占6 352人次，占抗生素使用總人數13.62%。發生醫院感染的359例次，占住院總數的4.79%。術后預防性使用抗生素的有39 982人，占預防性應用抗生素總人數的 85.78%。結論：醫院應制訂整形外科圍手術期預防性抗生素使用規范來指導臨床合理使用抗生素，建立抗生素應用微機管理監測系統，加大管理監控力度，使抗生素管理規范化、系統化。

［關鍵詞］整形外科；圍手術期；預防性；抗生素

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2007）11-1581-02

Analysis of Relevant Factors of Prevention of Antimicrobial Prophylaxis in in-Patients in Plastic Hospital

LI Ge-hong，SUN Bao-yan，LI Shao-ying，HUANG Jin-jing

(Plastic Surgery Hospital， PUMC，Beijing 100041，China)

Abstract：ObjectiveTo analyze the rationality in antimicrobial prophylaxis in patients during perioperative time in plastic hospital.MethodsFrom 1989 to 2003，48 958 records were at random reviewed，26575 cases male，22383 female. The average time in hospital was 12.32 days. Analysisand research was performed to the rationality in antimicrobial prophylaxis in patients during perioperative time in plastic hospital. ResultsAntimicrobial prophylaxis was applied to 46 611 in the in-patient accounting for 95.21% in total in-patient. The main medicine include cephalosporins， penicillin， aminoglycoside and 2-Methyl-5-nitroimidazole-1-ethanol. Combination drug was used in 6 352 patients accounting for 13.62%. Nosocomial infection happened in 359 cases accounting for 4.79%. Prevention of antimicrobial prophylaxis postoperation was used in 39 982 cases accounting 85.78%. ConclusionTherapeutic guidelines on antimicrobial prophylaxis in perioperative time shoud be made to guide the Reasonable use of antibiotics in clinic. Computer management testing system of antimicrobial prophylaxis should be made to increase the strength of management supervision which can make the management ofantimicrobial prophylaxis into rule and system.

Key words: plastic surgery; perioerative trentment; prevent diseases; antibiotic

在整形外科領域，抗生素的使用范圍比較寬泛，圍手術期預防性應用抗生素是預防術后感染、增加手術安全性、提高治愈率的有力措施。然而，若不能合理的使用抗生素，不僅造成經濟上浪費，還會帶來許多不良反應，如造成醫院內耐藥菌株積聚、細菌或真菌的二重感染、藥物毒性或過敏反應等，而增加患者發生醫院感染的危險性。為此，筆者對我院1989～2003年住院患者圍手術期預防性抗生素的使用情況進行調查，對使用的抗生素種類、使用方法和各科抗生素使用規律進行分析，擬找出適合整形領域中抗生素合理使用的方案，使抗生素的應用更能有效的發揮作用。

1材料和方法

1.1研究對象：隨機抽取本院1989～2003年期間在整形外科醫院住院手術且已出院的病例共48958 例，男 26 575例，女22 383例，平均住院時間12.32 天。

1.2方法：根據有關規定制定整形外科圍手術預防性抗生素應用合理性評價標準，根據標準對住院病例圍手術期預防性抗生素使用情況進行分析，并進行合理性評價。其中手術切口按《臨床外科學》分類法進行分類；醫院感染診斷按《醫院感染診斷標準（試行）》全國統一診斷標準；預防性抗生素合理性應用評價參考抗感染藥物使用管理及指導原則，結合本院實際制定的使用抗生素管理制度以及預防性抗生素的應用范圍等制定《整形外科圍手術預防性抗生素應用合理性評價標準》（見表1）。用藥適應征：I類切口手術不主張使用抗生素，但下列情況除外：①應用人工血管或其他移植物；②遠處有感染灶；③有易患感染的伴隨疾病、營養不良、接受激素治療或全身情況差者；④估計分離組織廣泛，手術時間長，局部組織血供不良。II類切口的手術有兩種情形也應使用抗生素：①屬上述清潔手術需用抗生素的范圍；②胃癌手術、大腸或末端回腸手術、小腸手術有腸管供血不良以及有膽管阻塞的膽道手術等。污染與污穢的手術也稱為第Ⅲ、Ⅳ類切口應全部預防性應用抗生素，此時預防與治療沒有太大區別，但考慮到抗生素的應用可預防感染的遠處播散、預防切口和組織分離面的感染，仍將其列入預防性抗生素使用范疇。

2結果

2.1一般情況：全組有46 611例預防性應用抗生素，占住院患者總人數的95.21%。主要的藥物種類為頭孢菌素類氨基糖苷類、甲硝唑等。聯合用藥占6 352人次，占抗生素使用總人數的13.62%。發生醫院感染的359人次，占住院總數的4.79%。術后預防性使用抗生素的有39 982人，占預防性應用抗生素總人數的 85.78%。根據表1所示標準可知，我院預防性應用抗生素多屬于經驗性用藥。用藥指征基本合理，使用劑量、給藥方法合理。但在給藥時機、用藥時間、合理選擇藥物和聯合用藥的選擇上，存在不合理性。沒有把握住用藥時機，在術前和術中使用人數比例低；術后平均用藥時間過長；聯合用藥存在選藥不當，標本送檢和藥敏監測未受重視。

2.2 預防性抗生素使用指征過寬，半數以上的Ⅰ類手術都使用了抗生素，而所有的II類手術也都無一例外的使用了抗生素；而且不同類型切口手術均存在著預防性抗生素使用時機不當的現象，各類手術絕大多數是在術畢回病房后才使用，違背了預防性抗生素的使用原則；在術后使用時間上過長，I類、II類手術的抗生素使用情況與規范相比差距較大。（見表2）

2.3調查II類切口手術術后預防性抗生素使用情況顯示，聯合用藥指征過寬，有的甚至超過4種，從藥物配伍禁忌和藥代動力學方面考慮更顯示為濫用。

2.4醫院感染情況：48 958例病例中，共發生醫院感染359 例次，其中，I類切口手術92例次，感染率為 25.63%，Ⅲ類切口手術感染267例次，感染率74.37%。在359例次感染中，標本送檢率11.92%。

3討論

預防性抗生素要合理選擇。理想的圍手術期抗生素應具有高效殺菌能力、抗菌譜廣、高度的組織滲透力、有效濃度時間長、副作用少及恰當的價格等特點。所以選用高血清蛋白結合力、高組織滲透力、低機體總清除率、半衰期長的抗生素作為長時間手術的預防性用藥，可以在一次給藥后無需追加，血液與組織中仍有足夠的藥濃度，這樣種類的抗生素是一個不錯的選擇。半衰期長的預防性用藥還有減少副作用發生率的優點，因而對一些預期時間長，術后感染率高的手術應提倡使用。

預防性抗生素的給藥一般采用靜脈途徑。我院幾乎都采用頭孢拉定術前肌注，術后加入9%生理鹽水中靜滴的方式。目前有觀點認為：靜脈推注優于靜脈滴注。理由是雖然兩種方式到達切口的純凈藥量相等，當單劑量推注后藥物在切口組織中出現的速度快得多，峰濃度要高得多。靜脈推注后，切口組織中抗生素濃度即與血液中相等，在以后數小時內，切口組織中濃度比血液中高，并將維持到再給一次劑量時。而靜脈滴注抗生素，切口中濃度將在一段時間后才與血液中相等，且以后數小時內始終低于血液中的水平。

預防性抗生素使用要把握使用時機，及時術中追加。在臨床上，由于各種原因導致手術開始時間無法確定，影響了臨床醫生正確掌握預防性應用預防性抗生素的使用時機，使其成為預防性抗生素的合理使用中一個較突出的問題。因而有人建議由麻醉醫師負責預防性抗生素的給藥和術中追加，這也不失為一種好的辦法。

預防性抗生素的選擇和聯合使用需改進。我院采取頭孢菌素類或氨基糖苷類加甲硝唑的二聯用藥，使用基本合理。但也存在著一些問題。還有，預防性抗生素用藥起點高：第三代頭孢菌素使用廣泛。眾所周知，廣泛高效的抗生素容易導致二重感染和其他不良反應，誘導細菌耐藥性產生；此外，不合理的選藥中有相當一部分病例更換抗生素過于頻繁且無依據。這些都是值得注意的問題。在研究中我們發現，預防性抗生素的耐藥性監測存在不足，醫師對某一時期內醫院內耐藥菌株的分布不了解，用藥存在盲目性。另外，細菌耐藥是抗菌藥物發揮預防、治療作用的最大障礙，及時對院內常見細菌的藥物敏感性進行調查分析，才能指導臨床用藥，使抗生素在抗感染中發揮更重要的作用，這也正是醫院開展抗生素耐藥性動態監測的意義所在。一個醫院對某種抗生素用得越多，細菌對其耐藥性就越強，故盡快完善藥敏監測已迫在眉睫。要提倡術中留取標本送檢。許多臨床研究表明，在術后切口感染中，內源性感染具有更重要的意義。若能加強術中標本的留取送檢，對術后針對性的選用抗生素具有指導意義。

本次調查結果顯示，我院圍手術期預防性抗生素使用有待規范，其中無指征用藥，初次給藥時機不合理及術后用藥時間過長是較突出也急需解決的問題，這與其他醫院的報道較為一致。我們擬通過各種形式的宣傳和教育，定期舉辦專題講座等形式強化臨床醫師正確、合理使用抗生素的意識，同時，醫院加緊制定適合整形專科患者合理使用抗生素的規范，并加強監控與管理使圍手術期抗生素的應用更趨合理。

[收稿日期]2007-08-10[修回日期]2007-10-24

編輯/何志斌