粘連性腸梗阻的中西醫結合保守療法研究進展

　　關鍵詞：粘連性腸梗阻；中西醫結合；保守療法；綜述
　　中圖分類號：R574.2　文獻標識碼：A
　　文章編號：1007－2349(2007)11－0049－03
　　
　　粘連性腸梗阻是腹部外科常見的急腹癥，以腹部手術引起為多，再次手術只能暫時緩解梗阻，并不能消除粘連根治梗阻，相反術后還會形成新的粘連，因此應盡可能保守治療，但前提必須處于單純性不全性腸梗阻階段。經臨床實踐證明：對此類病人單純采用西醫保守治療療效欠理想，但如若采取中西醫結合治療總治愈率可達96％，總有效率可達98％。現將近年相關研究進展綜述如下。
　　
　　1 粘連性腸梗阻的成因及相關藥理機制
　　
　　粘連性腸梗阻在急性腸梗阻發病率中占首位，而術后粘連性腸梗阻又占所有類型的粘連性腸梗阻的80％，粘連形成是機體的一種纖維增生的炎性反應，起到血管橋的作用，當腹腔內有任何原因引起的炎癥反應，局部將有充血水腫、釋放組織胺，多種激肽與其他血管源性物質，大量纖維素滲出并沉積在漿膜面上形成一網絡狀物、局部的炎癥反應是否形成纖維性粘連的決定因素之一是局部纖維分解速度，而局部組織缺血延緩了纖維素的吸收。如纖維性網絡能迅速吸收，纖維增生將停止而無粘連形成。反之，成纖維細胞將產生膠原束，成為纖維粘連的基礎，所以再次手術將會產生再次粘連，故應盡可能行保守治療。
　　粘連性腸梗阻屬中醫的“腸結”、“關格”范疇，是由于外邪阻閉、瘀血內停、腸腑氣機阻滯、升降失調、腑氣郁結、郁久化熱，屬“里實熱證”。治療以行氣導滯，通里攻下，活血化瘀，清熱解毒為原則，羅氏等提出應首選復方大承氣湯。此方出自《傷寒雜病論》，是張仲景為治療陽明腑實證而立，亦是中醫瀉下法的代表方，具有行氣導滯，攻里瀉下。活血化瘀，清熱解毒之功，實驗研究表明大承氣湯可殺滅或抑制腸道多種細菌，有明顯的抗感染作用。現代醫學認為，該方能顯著增加腸道的蠕動，容積和推動功能，能增加腸血流量，改善腸管血運狀態，降低毛細血管的通透性，對炎癥早期毛細血管通透性的升高有抑制作用，能使炎癥水腫消退，促進粘連松解，恢復成角畸形。方中大黃為君，味苦性寒，長于瀉下攻積，蕩滌腸胃邪熱積滯；以芒硝咸寒瀉熱，軟堅潤燥，通便為臣藥，能使君藥更好地發揮瀉熱蕩積，推陳致新的作用。兩藥相須為用，則瀉下瀉熱之力更強，方中厚樸味苦性溫、除滿消脹。枳實味苦微寒，行氣導滯除痞。
　　
　　2 西醫療法(基礎療法)
　　
　　2．1 禁食、胃腸減壓 通過腸道休息，可減少胃腸道腺體分泌，從而緩解臨床癥狀；通過有效的胃腸減壓。可以吸出梗阻以上消化道的氣、液體，減輕腹脹和降低腸管內壓力，改善腸壁的血運，減少腸源性細菌移位及毒素吸收機會。減少腹腔的滲出，有利于腸道功能的恢復及局部、全身狀態的改善，部分早期急性梗阻可以得到緩解。
　　2．2 糾正水、電解質紊亂和酸堿平衡失調 是極其重要的措施。輸液量和成分應根據嘔吐情況，缺水體征，血液濃縮程度，尿量和比重，并結合血清鉀、鈉、氯和血氣分析結果而定。
　　2．3 胃腸外營養支持 由于禁食，患者會出現不同程度營養不良，營養支持在其治療中具有重要意義，但同時應注意保護器官功能和防治相關并發癥。
　　2．4 使用適宜抗生素 可防治細菌感染，減少毒素產生。
　　2．5 適當使用生長抑素 可抑制胃泌素，胃酸與胃蛋白酶的釋放，減少胃液分泌，促進腸道水與電解質吸收。
　　2．6 對癥治療 應用鎮靜劑、解痙藥，但嗎啡、杜冷丁的應用應嚴格遵循急腹癥治療原則；胃管注入植物油50～80ml，夾管保留1～2h后開放；溫肥皂水低壓回流灌腸，每日2次，1天為1個療程，無效者可繼續進行1～2個療程；膽堿脂酶抑制劑：新斯的明(肌注、靜脈滴注)有短暫增加腸蠕動作用。
　　2．7 硬膜外阻滯 穿刺點成人取T10～11，阻滯交感神經，使胃腸道蠕動增強，腸管推動力增加，促使腸內容物向前推進，同時促進內臟血管擴張，有利于梗阻腸功能恢復。但采用此法期間要密切觀察血壓變化。
　　
　　3 中醫療法
　　
　　3．1 針灸加穴位注射治療 取穴：主穴(透刺法)為天樞透腹結，足三里穴透上巨墟，配穴為內關、關元。辨證治療：分清虛實緩急，實證，急癥者只針不灸，瀉法、強刺激、不留針；虛證、久痛者針刺用補法，留針20～30min，同時灸足三里，天樞、內關、關元穴，3天為1療程。取關元穴為手太陽小腸經募穴，天樞為手陽明大腸經募穴，募穴為臟腑經氣聚集之所在，取足三里為胃之下合穴，能調整胃腸氣機，而透穴腹結屬足太陰脾經，上巨墟屬足陽明胃經，通過強刺激以激發脾胃之經氣，使臟腑氣機通暢，恢復大腸的運化傳導功能。電針雙足三里：取2.5寸毫針。直刺雙側足三里1.0～2.0寸，得針感后接G6805型電針儀，選擇持續波強度以患者耐受為度，每次30min，每日2～3次。足三里屬陽明胃經，具有理氣止痛，調節胃腸功能的作用，持續刺激更能吸收到良好的效果，取雙側足三里穴位注射VitB或新斯的明，取得一定療效。可激發腧穴特異性作用，發揮了腧穴、經絡、藥物三者協同互補之力。
　　3．2 復方大承氣湯治療 劉氏用生大黃(后下)10～20g，芒硝(沖服)6～10g，枳實、厚樸各15～30g加味或合用桃紅四物湯，即合用桃仁20g，紅花6g，川芎10g，赤芍15g。當歸15g，香附10g，其中厚樸為主要藥物，其用量是大黃的1倍。不完全性腸梗阻去芒硝；伴惡心、嘔吐者加姜半夏、旋覆花、代赭石；腹脹明顯，加木香、川棟子；瘀滯腹痛重加延胡索、當歸；津虧口渴重加生地黃、石斛；發熱者加黃芩、黃柏；體虛者大黃減量并加杏仁、郁李仁、火麻仁；食積者加萊服子，山楂；耗氣傷陰者加黨參。沙參，治療64例，治愈55例，有效6例。無效3例，總有效率92％。趙氏等用：水煎取汁200ml待溫度達40℃(此溫度能興奮腸道平滑肌對腸蠕動刺激更為顯著)時灌腸。患者取左側臥位，用細肛管插入肛門內15cm，持續滴注，每分鐘60滴，6h后無效可重復或取100ml湯藥保留灌腸。
　　3．3 大承氣湯加腸鏡治療 適用于：低位腸梗阻。服藥后觀察4～8h，仍不排氣排便者，再加用腸鏡治療。術前采用兩次灌腸法作腸道準備，即先用肥皂水灌腸，盡量洗盡梗阻下段腸內容物，再用中藥大承氣湯煎劑100～150ml保留灌腸，有利藥物吸收，腸鏡操作者細心輕柔，盡量少注氣，助手密切配合將鏡管插入腸腔梗阻部位，發現腸管閉合，局部無發紫出血，或見腸管有扭曲變形狹窄現象時，可用鏡的先端部鉤拉腸壁、施轉后退或直接用腸鏡鏡身擴張，并結合抽氣變換體位，助手的腹部按壓等手法操作配合常可使梗阻很快解除，對于一些非機械性腸梗阻的病人是一種療效確切，可供選擇的治療手段。
　　3．4 針藥并用 單純針灸治療以初發病人療效較好，而復發病人針灸療效較差，須配合中藥。方可提高療效。即針灸治療2h后癥狀緩解不明顯者，輔以大承氣湯加味治療。
　　3．5 大承氣湯結合碘水造影治療 于胃管內注入濃度為50％的泛影葡胺60ml，中藥加味大承氣湯100ml。2h后攝第一張腹平片，以后每隔2h攝片1次，連續4次，以后根據情況，4～8h再攝片1次，連續觀察造影劑在腸內推進的情況。本方法是將治療與診斷相結合，在粘連性腸梗阻的治愈判斷上除了臨床癥狀的好轉外，還通過造影劑的動態觀察，更客觀的證實了腸道的通暢，更重要的是通過造影劑的動態觀察為需中轉手術病人適宜手術時機的選擇提供了一個確切的客觀指標。從而避免了因延誤手術時機而造成的嚴重后果，在觀察過程中出現下列情況則為手術指征：①腹痛加重，出現局限性壓痛或肌緊張；②間斷攝片造影劑始終停留在一段小腸內或腸袢固定不變；③．臨床癥狀改善，但間斷攝片造影劑始終停留在一段小腸內，且腸腔擴張加重。
　　3．6 大承氣湯調鋇灌腸治療 適用于：癥狀、體征及X線攝片確診為大腸梗阻者。用備用的大承氣湯調鋇，鋇湯之比約為1:3～4，按常規經肛門注入適量(根據梗阻部位掌握劑量)，再注入適量氣體，至鋇劑的先端到達梗阻端，所注氣體量與正常氣鋇造影相仿(至回盲端約為700m1)，拔出肛管，保留灌腸30min，動態觀察治療有效者見梗阻端下方腸腔完全充盈后，腸蠕動明顯增強，逐步帶動梗阻端上方，梗阻慢慢緩解，造影劑漸漸浸入梗阻端上方，量越來越多，最終梗阻解除。由于大腸梗阻位置偏下，積滯較重，如采用口服法，一則藥物到達梗阻端時間太長，增加病人痛苦，延長病程，延誤救治；二則由于腸梗阻時腸蠕動很弱，鋇劑容易沉積，從而加重梗阻狀況，使病人更加痛苦，且必須選擇手術療法。而采用大承氣湯調鋇氣鋇灌腸法，可以發揮大承氣湯“通”的作用，解除梗阻；對未“通”之梗阻，一則可以明確梗阻部位，二則可以根據梗阻端的粘膜，狹窄及充盈損等X線征象在一定程度上作出定性診斷，為外科手術方案的制定提供客觀指標。
　　3．7 大承氣湯灌腸并超短波治療 中藥濃煎150ml左右，溫度30～40℃。紗布過濾后裝入輸液瓶中備用，用一次性滴管插入肛門作保留灌腸，灌腸后即用超短波治療機行超短波治療，頻率40.68MHZ，波長7.37m，最大輸出功率200w，電極14cm×21cm×2cm下腹部對置，間隙2～3cm，微熱量，1次／天，20min。中藥保留灌腸使藥物由直腸粘膜直接吸收，因直腸粘膜血運豐富，更利于藥物吸收，提高了治愈率，超短波有較強的消炎及擴張血管，改善微循環作用，在灌腸后即行超短波治療，有利于中藥的吸收并發揮作用，此方法操作簡便，療效顯著。
　　
　　4 粘連性腸梗阻手術指征
　　
　　應密切觀察腹部體征及全身情況的變化。非手術治療一般不超過48h，如無效或病情加重，并出現腹痛劇烈，呈持續性，且有陣發性加劇者或有腹膜刺激征、腸鳴音變弱或消失，血象進一步升高，腹部平片顯示氣液平面增多、增寬或每24h復查腹部平片出現腫大孤立的腸袢，不因時間改變位置者，應果斷轉手術治療。如治療有一定效果，雖然病情無惡化或稍有減輕但不甚滿意者，保守治療最長不應超過5天。在治療過程中，雖然腹痛加重不明顯且腹部無腹膜炎體征，但出現腸型或腹部某處可觸及固定包塊者，或腹脹不對稱，有固定壓痛，應盡早中轉手術。老人和小孩，腹膜反射一般不敏感，有時即使出現絞窄性腸梗阻或腸穿孔，腹膜炎體征并不明顯，這時應注意患者的神態改變和全身癥狀。觀察是否有休克，如出現神態淡漠，嗜睡狀態或心率加快，高熱不退者，應及早手術探查。胃管引出或自肛門排出血性液，腹腔穿刺抽出血性液，提示腸梗阻有絞窄跡象，應及早手術探查。
　　
　　5 中西醫結合總攻療法步驟
　　
　　步驟一：糾正水、電解質與酸堿紊亂，改善患者的全身情況和胃腸減壓，合理應用抗生素：在腸梗阻的中西醫結合療法中，不論采用何種治療，均應首先糾正梗阻帶來的水電解質與酸堿紊亂，改善患者的全身情況和有效的胃腸減壓，這樣才能保障湯劑濃度和藥理作用的有效發揮。步驟二：胃管內注藥夾閉2h后開放，間隔4h緩慢注入。步驟三：注藥2h后針灸治療：電針30min 2次／日，穴位注射等。步驟四：4min后肛門滴注中藥60g／min，或保留灌腸6h后無效者可重復。步驟五：吳茱萸粗鹽炒熱敷2次／日或合用超短波治療1次／日或結合腸鏡、碘水造影，調鋇灌腸等治療。
　　
　　6 小結
　　
　　綜上所述，中醫治療必須建立在良好的西醫治療基礎上．保持有效的胃腸減壓，維持水、電解質及酸堿平衡，將中醫辨證與病情變化緊密結合，及時調整各種用藥，中病即止。把握好中西醫結合治療的適應癥：單純性不全性腸梗阻。對于腸梗阻經保守治療2～3天仍未見好轉者，以及反復發作的急性粘連性腸梗阻應考慮手術探查；疑有腸缺血、腸絞窄則應盡早手術。文獻報道：羅明等將82例粘連性腸梗阻患者隨機分組，治療組采用中西醫結合治療，對照組采用單純西醫治療，觀察比較2組療效，治療組在3天內的治療效果明顯優于對照組，臨床治愈率為93％(對照組為74％)，中轉手術率為6.9％(對照組為25.6％)。說明：采用中西醫結合保守療法后，梗阻緩解時間明顯縮短，中轉手術治療率明顯下降。同時證明了中西醫結合治療粘連性腸梗阻可顯著提高臨床療